ECOGRAFIA NELLA GRAVIDANZA MULTIPLA. SIEOG Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica e Metodologie Biofisiche

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1 ECOGRAFIA NELLA GRAVIDANZA MULTIPLA SIEOG Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica e Metodologie Biofisiche

2 Copyright 2013 ISBN Via del Curato, 19/ Cento (FE) Tel / Fax info@editeam.it Progetto grafico: EDITEAM Gruppo Editoriale Tutti i diritti sono riservati, nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa o memorizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo senza il permesso scritto dell Editore. L Autore e l Editore, declinano, dopo attenta e ripetuta correzione delle bozze, ogni responsabilità derivante da eventuali errori, peraltro, sempre possibili. Lo standard qualitativo delle immagini pubblicate potrebbe risultare non completamente omogeneo. Tuttavia per la singolarità dei quadri presentati ne è stata decisa la pubblicazione per completezza di documentazione iconografica.

3 ECOGRAFIA NELLA GRAVIDANZA MULTIPLA A cura del gruppo Gemelli SIEOG Vincenzo D Addario, Tiziana Frusca, Dario Paladini, Maria Angela Rustico, Tullia Todros, Paolo Volpe Consiglio di Presidenza SIEOG Dario Paladini (Presidente) Paolo Volpe (Past President) Mario Lituania (Vice-Presidente) Federico Prefumo (Vice-Presidente) Carolina Axiana (Consigliere) Valentina De Robertis (Consigliere) Giovanni Gesmundo (Consigliere) Enrico Periti (Consigliere) Giuliana Simonazzi (Consigliere) Luisa Di Luzio (Tesoriere) Gabriella Sglavo (Segretario) Coordinatori del volume Tiziana Frusca, Dario Paladini, Maria Angela Rustico

4 AUTORI Silvana Arduino Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale, Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, Azienda Ospedaliera Città della salute e della Scienza, Presidio Sant Anna, Torino. Gianluca Campobasso Unità Dipartimentale di Medicina Fetale, ASL Bari. Alessandra Curti U.O. Ostetricia e Medicina dell Età Prenatale, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna. Vincenzo D Addario Dipartimento di Ginecologia, Ostetricia e Neonatologia, Università degli Studi di Bari. Stefano Faiola Unità di Diagnosi Prenatale e Chirurgia Fetale, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale V. Buzzi, Università degli Studi di Milano. Anna Fichera U.O. Medicina Materno Fetale, Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università degli Studi di Brescia. Tiziana Frusca U.O. Medicina Materno Fetale, Clinica Ostetrica e Ginecologia, Università degli Studi di Brescia. Mariano Matteo Lanna Unità di Diagnosi Prenatale e Chirurgia Fetale, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale V. Buzzi, Università degli Studi di Milano. Dario Paladini Unità di Medicina e Cardiologia Fetale, Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia, Università degli Studi Federico II di Napoli. Gianluigi Pilu U.O. Ostetricia e Medicina dell Età Prenatale, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna. Federico Prefumo U.O. Medicina Materno Fetale, Clinica Ostetrica e Ginecologia, Università degli Studi di Brescia. Georgios Rembouskos Unità Dipartimentale di Medicina Fetale, ASL Bari. IV

5 Nicola Rizzo U.O. Ostetricia e Medicina dell Età Prenatale, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna. Angela Cristina Rossi Dipartimento di Ginecologia, Ostetricia e Neonatologia, Università degli Studi di Bari. Maria Angela Rustico Unità di Diagnosi Prenatale e Chirurgia Fetale, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale V. Buzzi, Università degli Studi di Milano. Gabriella Sglavo Unità di Medicina e Cardiologia Fetale, Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia, Università degli Studi Federico II di Napoli. Giuliana Simonazzi U.O. Ostetricia e Medicina dell Età Prenatale, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna. Tullia Todros Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale, Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, Azienda Ospedaliera Città della salute e della Scienza, Presidio Sant Anna, Torino. Elsa Viora Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale, Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, Azienda Ospedaliera Città della salute e della Scienza, Presidio Sant Anna, Torino. Paolo Volpe Unità Dipartimentale di Medicina Fetale, ASL Bari. V

6 INDICE Presentazione (Dario Paladini, Napoli)... pag. VIII CAPITOLO 1 Epidemiologia e fattori di rischio delle gravidanze multiple (Angela Cristina Rossi, Vincenzo D Addario - Bari)... 1 Epidemiologia Fattori di rischio CAPITOLO 2 Sviluppo embrionale e corionicità (Vincenzo D Addario, Angela Cristina Rossi - Bari)... 8 CAPITOLO 3 Gravidanza multipla e malformazioni (Giuliana Simonazzi, Alessandra Curti, Gianluigi Pilu, Nicola Rizzo - Bologna) CAPITOLO 4 L ecografia del I trimestre nella gravidanza multipla: diagnosi di corionicità/amnionicità (Paolo Volpe, Gianluca Campobasso, Georgios Rembouskos - Bari) Introduzione Zigosità e corionicità Corionicità ed amnionicità: diagnosi ecografica Gravidanza bicoriale Gravidanza monocoriale Diagnosi ecografica precoce di corionicità: accuratezza diagnostica Corionicità ed amnionicità nella gravidanza multipla di grado elevato Take home message CAPITOLO 5 Test di screening e diagnosi prenatale delle anomalie cromosomiche nella gravidanza gemellare (Tullia Todros, Elsa Viora, Silvana Arduino - Torino) Test di screening per la trisomia 21 Diagnosi prenatale invasiva VI

7 CAPITOLO 6 Gravidanza monocoriale monoamniotica: ruolo dell ecografia e management (Anna Fichera, Tiziana Frusca - Brescia) Complicanze Diagnosi Monitoraggio antepartum Timing e modalità di parto CAPITOLO 7 La gravidanza monocoriale non complicata: protocollo di sorveglianza ecografica (Dario Paladini, Gabriella Sglavo - Napoli) CAPITOLO 8 Gravidanza monocoriale biamniotica complicata: TTTS - diagnosi, prognosi e terapia (Maria Angela Rustico, Mariano Matteo Lanna, Stefano Faiola - Milano) Introduzione Diagnosi di trasfusione feto-fetale Prognosi della trasfusione feto-fetale Terapia della trasfusione feto-fetale CAPITOLO 9 Gravidanza monocoriale biamniotica complicata: IUGR selettivo - diagnosi, prognosi e terapia (Federico Prefumo, Tiziana Frusca - Brescia) CAPITOLO 10 Tecniche di feticidio selettivo nella gravidanza monocoriale (Dario Paladini, Gabriella Sglavo - Napoli) Introduzione Indicazioni Tecniche APPENDICE Centri di riferimento SIEOG per Laserterapia/Clampaggio cordone in TTTS/IUGR (A cura del Gruppo di Studio SIEOG sulla gravidanza gemellare) VII

8 PRESENTAZIONE Perché un Manuale sull ecografia nella gravidanza multipla? Ce ne era davvero la necessità? La SIEOG pensa di sì, per diversi motivi. L aumento esponenziale delle gravidanze multiple, e bigemine in primo luogo, merita un approfondimento per le difficoltà non solo del management clinico ma anche della diagnostica strumentale ed invasiva. Ma la ragione principale che ha spinto la nostra società a focalizzare negli ultimi anni l attenzione sulla gravidanza multipla è la necessità assoluta di definire nel I trimestre di gravidanza la corionicità. Questo passaggio è estremamente importante perché, come si vedrà nei vari capitoli, mortalità e morbilità sia in utero che neonatale sono significativamente maggiori per i gemelli monocoriali rispetto a quelli bicoriali. Cause di questo aumento di anomalie sono la presenza di patologie uniche della gravidanza monocoriale, come l attorcigliamento dei cordoni nella monocoriale monoamniotica o trasfusione feto-fetale ed IUGR selettivo nella monocoriale biamniotica; a ciò si aggiunge la maggior incidenza di anomalie congenite, sia dovute ad anomalie dello splitting tra i due gemelli (TRAP sequence e gemelli congiunti) che un inspiegato aumento delle classiche field anomalies (le classiche malformazioni), con particolare predilezione per quelle che coinvolgono la linea mediana (ad esempio, agenesia del corpo calloso). E l importanza di una diagnosi precoce di corionicità è dovuta all evidenza scientifica che l assegnazione della corionicità su base ecografica, come descritto in questo manuale, ha un accuratezza quasi assoluta nel I trimestre ma non nel II, quando la sensibilità e la specificità calano significativamente. Lo scopo del presente manuale - come della brochure pubbicata lo scorso anno e liberamente scaricabile dal nostro sito - è quello di rendere tutti noi consci delle necessità di giungere quanto prima alla diagnosi di corionicità e di applicare un protocollo internazionale di sorveglianza, dedicato alla gravidanza monocoriale, che permetta di riconoscere al loro esordio le temibili complicanze della gravidanza monocoriale sopra menzionale (TTTS ed IUGR selettivo). E ancora troppo diffuso l errore di etichettare come monocoriale monoamniotica una gravidanza che invece è una monocoriale biamniotica complicata da TTTS in stadio avanzato con stuck twin. Solo mediante l applicazione a tappeto in tutto il territorio nazionale del protocollo di sorveglianza descritto, le pazienti portatrici di tali gravidanze saranno riferite in tempo utile per un VIII

9 corretto management ai centri di riferimento SIEOG per gravidanza gemellare i cui recapiti sono riportati alla fine di questo manuale. E ovvio che vi sono in Italia altri centri che gestiscono la gravidanza gemellare forse altrettanto bene, ma quelli riportati in questo manuale e nella brochure prima menzionata sono quelli approvati da SIEOG e nei quali è sicuro che si applicano i protocolli di diagnosi e terapia sviluppati ed diffusi a livello internazionale. Gli estensori dei vari capitoli sono esponenti di alcune delle Scuole italiane di ecografia che negli anni hanno accumulato maggior esperienza nei vari settori e che maggiormente hanno contribuito alla crescita culturale della nostra disciplina. Come per i centri di riferimento, il numero relativamente esiguo di capitoli ha ovviamente fatto sì che alcune Scuole altrettanto prestigiose e vicine alla SIEOG non abbiano preso parte alla stesura di questo Manuale. Di questo me ne scuso a nome del Consiglio di Presidenza e di tutto il gruppo SIEOG per la gravidanza gemellare, ma non mancherà occasione perché anche queste altre unità diagnostiche possano portare il loro contributo alla crescita di tutti noi tramite iniziative della Società. Come per tutte le pubblicazioni, anche la presente, al di là dell assiduo impegno di Editeam nella composizione grafica, può presentare errori, concettuali, di impostazione o semplicemente di grafica. Siamo ovviamente a disposizione di tutti per eventuali commenti o critiche (presidente@sieog.it; info@sieog.it) che saranno presi in considerazione per migliorare la prossima edizione del presente manuale. Buona lettura a tutti! Dario Paladini Presidente SIEOG IX