Il/La sottoscritto/a nato/a il a (Prov. ) Codice fiscale residente in (Prov. ) Via/Piazza n., in nome e per conto proprio o dello studio associato

Transcript

1 Al Responsabile dell Area Amministrativa del Comune di Corciano Corso Cardinale Rotelli CORCIANO Oggetto: Domanda di iscrizione nell elenco dei professionisti, singoli o associati, per il conferimento di incarichi legali da parte del Comune di Corciano categoria: CONTENZIOSI Il/La sottoscritto/a nato/a il a (Prov. ) Codice fiscale residente in (Prov. ) Via/Piazza n., in nome e per conto proprio o dello studio associato CHIEDE di essere iscritto nell elenco dei professionisti, singoli o associati, esercenti l attività di assistenza e patrocinio legale dinanzi all Autorità giurisdizionale di ogni ordine e grado per la seguente categoria di contenziosi: CONTENZIOSI PENALI e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e ss.mm.ii. DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000: - di avere recapito professionale in (Prov. ), Via/Piazza/Strada n. CAP ; - che la propria P.IVA è: ; - che il proprio indirizzo di posta elettronica è. ; - che il proprio indirizzo di PEC è: ; - che i propri recapiti telefonici sono: rete fissa: rete mobile: ; - che il proprio numero di fax è: ; - di essere in possesso del seguente titolo di studio: conseguito in data presso ; - di essere iscritto all Albo degli Avvocati di (Prov. ) a far data dal ; 1

2 - di non trovarsi in situazione di conflitto di interessi con il Comune di Corciano; - di non trovarsi in condizioni di incompatibilità a contrarre con la Pubblica Amministrazione, previste dalla normativa vigente; - di non aver pendente contenzioso o assunto incarico legale contro il Comune di Corciano, sia in proprio, sia in nome e per conto di propri clienti; - di aver preso conoscenza ed accettato il Regolamento per il conferimento di incarichi legali del Comune di Corciano, approvato con Deliberazione del Commissario Straordinario con poteri di Consiglio n. 11 del 16 maggio 2013; - di aver preso conoscenza che l iscrizione in Elenco per la categoria contenziosi penali è limitata alle ipotesi in cui l Ente assuma a proprio carico l onere di difesa del dipendente nei confronti del quale sia stato aperto un procedimento di responsabilità penale per fatti o atti direttamente connessi all espletamento del servizio e all adempimento dei compiti d ufficio, ai sensi di quanto previsto dall art. 28 del CCNL (Comparto Regioni Autonomie locali) del 14 settembre 2000; - di dare il consenso al trattamento dei propri dati personali da parte del Comune di Corciano, nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii; - di unire in busta chiusa, alla presente domanda, l Allegato A contenente il curriculum professionale e la descrizione dell esperienza maturata nel settore giuridico relativo alla categoria per la quale si richiede l iscrizione. Si allega copia fotostatica non autentica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Luogo e data FIRMA 2

3 ALLEGATO A Il/La sottoscritto/a nato/a il a (Prov. ) Codice fiscale residente in (Prov. ) Via/Piazza n., in nome e per conto proprio o dello studio associato in relazione alla domanda di iscrizione nell elenco dei professionisti, singoli o associati, esercenti l attività di assistenza e patrocinio legale dinanzi all Autorità giurisdizionale di ogni ordine e grado, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e ss.mm.ii. DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ai fini del proprio curriculum professionale: di essere iscritto all Albo per il patrocinio dinanzi alla Suprema Corte di Cassazione ed alle altre Magistrature Superiori a far data dal ; di aver svolto i seguenti incarichi professionali in contenziosi giudiziali nella categoria di contenzioso per la quale si richiede l iscrizione in Elenco: 3

4 di aver conseguito i seguenti titoli nel settore giuridico relativo alla categoria di contenzioso per la quale si richiede l iscrizione in Elenco: 4

5 ai fini dell esperienza maturata nel settore giuridico relativo alla categoria di contenzioso per la quale si richiede l iscrizione in Elenco: di aver conseguito le seguenti specializzazioni: di aver effettuato le seguenti pubblicazioni: 5

6 di aver tenuto le seguenti docenze, consulenze, collaborazioni con soggetti pubblici e/o privati: altro: Luogo e data FIRMA 6