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1 ALLEGATO A1 AL COMUNE DI POLISTENA Ripartizione AAGG- Segreteria Personale Via Lombardi n. 1 Polistena (RC) Oggetto: domanda di partecipazione concorso pubblico per funzionario amministrativo cat. D3. I1/la sottoscritto/a (cognome e nome ) nato/a a il CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per titoli ed esami, per la copertura, a tempo indeterminato ed a tempo ed a tempo pieno di n. 1 posti di categoria di D accesso D3, con profilo professionale "FUNZIONARIO AMMINISTRATIVO. A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi vigenti in materia, sotto la propria responsabilità, DICHIARA di essere nato/a a (Prov. ) il ; di essere in possesso del seguente codice fiscale: ; di essere cittadino/a italiano; di essere cittadino del seguente Stato dell Unione Europea e di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e provenienza nonché di avere adeguata conoscenza della lingua italiana, nel rispetto di quanto previsto dall art. 38 Accesso dei cittadini degli Stati membri dell Unione Europea del D. Lgs. n. 165/2001 e s.m.i..; di essere familiare di cittadino del seguente Stato membro dell Unione Europea e di avere la cittadinanza del seguente Stato non membro dell Unione Europea e di essere titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente e di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e provenienza nonché di avere adeguata conoscenza della lingua italiana, nel rispetto di quanto previsto dall art. 38 Accesso dei cittadini degli Stati membri dell Unione Europea del D. Lgs. n. 165/2001 e s.m.i.; di essere cittadino del seguente paese Terzo: 1

2 titolare di permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo o dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana, nel rispetto di quanto previsto dall art. 38 Accesso dei cittadini degli Stati membri dell Unione Europea del D. Lgs. n. 165/2001 e s.m.i.; D. di essere residente in (Prov. ), c.a.p. Via n. e che il numero telefonico è il seguente, l indirizzo di posta elettronica è l eventuale indirizzo PEC personale è, il recapito presso il quale devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura selettiva è il seguente: Via n. c.a.p. Città Prov. (in difetto di dichiarazione varrà la residenza indicata); E. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di (barrare e completare solo se ricorre la situazione): di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti motivi (barrare e completare solo se ricorre la situazione) di essere stato/a cancellato/a per i seguenti motivi: per i cittadini degli Stati membri dell'unione Europea vale la dichiarazione dell ordinamento dello stato di appartenenza: altro, in relazione ad altre situazioni previste dall art. 38 del D. Lgs. n. 165/2001 e s.m.i.: F. di non aver riportato condanne penali; (barrare e completare solo se ricorre la situazione): di aver riportato le seguenti condanne penali: di non avere procedimenti penali pendenti; (barrare e completare solo se ricorre la situazione): di avere in corso i seguenti procedimenti penali a proprio carico: G. di non essere stato/a interdetto/a o sottoposto/a a misure che, per legge, escludono l accesso agli impieghi presso le Pubbliche Amministrazioni; H. non essere stato/a destituito/a o dispensato/a e/o decaduto/a licenziato/a dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento o per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile o con mezzi fraudolenti e non aver riportato un provvedimento di recesso dall impiego presso una pubblica amministrazione per giusta causa 2

3 I. di non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da un impiego statale, per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile, ai sensi dell articolo 127, primo comma, lettera d), del D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3, richiamato dall art. 2 del D.P.R. n. 487/1994; J. di essere fisicamente idoneo/a all impiego ed allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a selezione; K. barrare e completare solo per i cittadini italiani di sesso maschile: di trovarsi, nei riguardi degli obblighi di leva e del servizio militare, nella seguente posizione: ( per i cittadini non italiani di essere in posizione nei riguardi degli obblighi di leva nello stato di appartenenza) L. di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto dal bando: conseguito presso l Università degli Studi, in data con la votazione finale di ovvero laurea triennale in conseguita presso l Università degli Studi, in data con la votazione finale di ed esperienza professionale qualificata in (specificare l esperienza maturata) nella struttura ( indicare pubblica o privata) per il periodo dal al ( non inferiore a tre anni) (Eventuale) Decreto di riconoscimento attestante l equivalenza o l equipollenza ai fini della partecipazione ai pubblici concorsi; (Eventuale) Titolo di studio conseguito all estero, nello Stato presso l Università degli Studi di (specificare anche l indirizzo della sede universitaria), in data con la votazione finale di e di aver ottenuto, da parte dell Autorità competente, il riconoscimento di equipollenza/equivalenza del proprio titolo di studio con quello italiano, ai sensi della vigente normativa in materia, come di seguito specificato: M di essere in possesso degli ulteriori titoli di studio (eventuale): N. di conoscere la lingua (straniera) e l uso delle apparecchiature e delle applicazioni informatiche più diffuse; 3

4 O (barrare e completare la casella che interessa, secondo la condizione che ricorre) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza previsti dalla legge, ai sensi dell art. 5, commi 4 e 5 del D.P.R. 09/05/1994, n. 487 e s.m.i.: Ai sensi di quanto richiesto dal bando - Domanda di Ammissione si forniscono le seguenti notizie sul titolo di preferenza sopra indicato, in quanto elementi indispensabili per il reperimento, da parte del Comune di Polistena, delle relative informazioni o dei dati, così come previsto dall art. 43 del D.P.R. 445/2000: P. (barrare e completare la casella che interessa): di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni; di aver prestato i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni: Q (barrare e completare solo se ricorre la situazione): di essere portatore di handicap e, in quanto tale, di avere la necessità del seguente ausilio di essere portatore di handicap e, in quanto tale, di avere la necessità del seguente ausilio per sostenere le prove d esame e del seguente tempo aggiuntivo necessario per lo svolgimento di tali prove: di trovarsi nella condizione prevista dall art. 20 comma 2-bis della legge 104/1992 e s.m.i, con invalidità riconosciuta in misura pari al %, che comporta l esonero dall eventuale prova preselettiva; R di autorizzare il Comune di Polistena al trattamento dei propri dati personali e sensibili, a norma del D. Lgs.n. 196/2003 e s.m.i.; S. che tutti i documenti allegati in fotocopia, sono conformi all originale, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.; T. di essere consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. n.445/2000 e s.m.i., per 4

5 le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; U.di accettare, incondizionatamente, tutte le condizioni previste dal bando della presente selezione, nonché dagli appositi regolamenti comunali e, in caso di assunzione, da tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti degli Enti Locali (eventuali altre dichiarazioni) V. di essere informato che tutte le comunicazioni, comprese le graduatorie, saranno pubblicate sul sito web del Comune di Polistena: nella sezione Amministrazione Trasparente - Bandi di concorso e all albo pretorio on line. Le sopra descritte forme di informazione e di pubblicità costituiscono notifica ad ogni effetto di legge e sostituiscono ogni altro tipo di comunicazione ai/alle candidati/e Il/La sottoscritto/a, come richiesto dal bando, ai fini dell ammissione alla presente procedura selettiva pubblica, allega, a corredo della domanda, i seguenti documenti in carta semplice: 1. fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; 2.l idonea documentazione rilasciata dalle autorità competenti attestante il riconoscimento dell equipollenza del proprio titolo di studio estero a uno di quelli richiesti dal bando; 3. la documentazione attestante la ricorrenza di una delle condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs , n. 165 come modificato dall art. 7 della L , n. 97 (solo per i cittadini extracomunitari); 4. certificazione medica attestante lo specifico handicap (solo per i candidati che richiedono di sostenere la prova di esame con ausili e/o tempi aggiuntivi); 5. certificazione medica da cui risulti invalidità superiore all 80% per i candidati che richiedono l esonero dall eventuale prova preselettiva; 6. ricevuta di pagamento della tassa di ammissione al concorso stabilita in euro 10,33, da effettuarsi entro il termine di scadenza sovra fissato con le seguenti modalità: - mediante versamento sul C.C.P. n intestato al Comune di Polistena; -mediante bonifico intestato a: Comune di Polistena Servizio Tesoreria IBAN : IT58Q ; nella causale di versamento dovranno obbligatoriamente essere indicati: il Cognome ed il Nome del/della candidato/a e la dicitura Tassa selezione pubblica- Funzionario Amministrativo. La tassa in questione non è rimborsabile in alcun modo; 7.curriculum vitae in formato europeo redatto in carta semplice, datato e sottoscritto, con dettagliata indicazione della carriera formativa e professionale, comprendente informazioni professionali, titoli di studio, votazioni conseguite, master ed eventuali pubblicazioni, esperienze lavorative con particolare riferimento al profilo e alle funzioni del posto per cui si concorre, possesso di ulteriori requisiti, capacità e competenze, nonché ogni ulteriore informazione ritenuta utile. Il curriculum deve recare la dichiarazione di veridicità di quanto nello stesso contenuto, resa ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000; 8. eventuali documenti relativi ai titoli indicati nella domanda e nel curriculum, di cui sia ritenuta opportuna la presentazione agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria (Luogo e data) FIRMA (Obbligatoria) 5