MODELLO DI RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA (RPF)

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1 APPENDICE 2 AL CAPITOLATO TECNICO MODELLO DI RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA (RPF) Pag. 1 di 6

2 N.ro di protocollo del.. Società.. Via. Cap - Città ( ) fax. / tel. / Il sottoscritto.. RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA per l Amministrazione (C.F...) Direzione/Dipartimento/Altro C.F. Referente PA. Con sede in. Via Tel.../Fax..../ ... di seguito la Amministrazione Contraente PREMESSO che in data / / è stata stipulata una Convenzione tra CONSIP S.p.A. e la Società... per l affidamento di un Multiservizio tecnologico Integrato con fornitura di Energia per gli edifici in uso, a qualsiasi titolo, alle Pubbliche Amministrazioni Sanitarie, edizione 2, Lotto - CIG:, ai sensi dell art. 26 della l. 488 del e dell art. dell art. 58 l. 388/2000; a) che l Amministrazione Contraente rientra tra i soggetti che possono utilizzare la Convenzione stipulata con l Assuntore; b) che l Amministrazione Contraente ha effettuato la registrazione presso il sito delle Convenzioni ed è identificata con User ID.... c) che l Amministrazione Contraente ha nominato quale Supervisore il Sig.. d) che gli edifici oggetto della presente richiesta sono in uso, a qualsiasi titolo, alle Pubbliche Amministrazioni Sanitarie; RICHIEDE La pianificazione di una visita presso la/le sede/i dell Amministrazione stessa per eseguire il primo sopralluogo preliminare utile per prendere conoscenza dei dati necessari ad una quantificazione tecnicoeconomica di massima dei servizi richiesti. per l Amministrazione Contraente ALLEGATI Modulo 1 Modulo 2 Modulo 3 _ Pag. 2 di 6

3 RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA - INFORMAZIONI GENERALI I campi sottostanti sono da compilarsi obbligatoriamente per la validità della richiesta Allegato RPF Modulo 1 AMMINISTRAZIONE RICHIEDENTE CODICE FISCALE _ CITTÀ: REGIONE:_ INDIRIZZOCAPPROV RICHIEDENTE (nome e cognome) DATI RIEPILOGATIVI IMMOBILE E/O INSIEME DI IMMOBILI Inserire i dati relativi ad ogni immobile o insieme di immobili Città Indirizzo Pag. 3 di 6

4 Allegato RPF Modulo 2 RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA - INFORMAZIONI SULL IMMOBILE/INSIEME DI IMMOBILI I campi sottostanti, ad eccezione di quelli indicati come opzionali, sono da compilarsi obbligatoriamente per la validità della richiesta Compilare un modulo 2 per ogni immobile/insieme di immobili indicati nel modulo 1 CITTÀ INDIRIZZOCAPPROV Campo obbligatorio in caso di insieme di immobili N EDIFICI _ Campo opzionali REFERENTE PER L IMMOBILE/INSIEME DI IMMOBILI se diverso dal richiedente (Nome e Cognome) _ TELEFONO_FAX SERVIZI IN CONVENZIONE Barrare i soli I Servizi A e B di interesse indicando la data presunta attivazione del Servizio Servizi di interesse: Servizi Energetici con Efficientamento A : Servizio Energia con Efficientamento A.1 : - Servizio Energia per gli Impianti di Climatizzazione Invernale A.1 CI ; - Servizio Energia per gli Impianti Termici integrati alla Climatizzazione Invernale A.1 ACV (impianti di produzione Acqua Calda Sanitaria, Acqua Surriscaldata, Vapore e impianto Idrico-Sanitario). Servizio Elettrico con Efficientamento A.2 : Servizio Energia Elettrica con Efficientamento A.2 EE ; Servizio Tecnologico con Efficientamento per gli Impianti di Climatizzazione Estiva A.2 CE ; Servizio Tecnologico con Efficientamento per gli Impianti Elettrici A.2 EL. Servizi Tecnologici ed Edile B : Servizio Tecnologico per gli Impianti Antincendio B.1 ; Data presunta attivazione del Servizio (gg/mm/aaaa) Pag. 4 di 6

5 Servizi di interesse: Servizio Tecnologico per gli Impianti di Trasporto verticale ed orizzontale B.2 ; Servizio di minuto Mantenimento Edile B.3. Data presunta attivazione del Servizio (gg/mm/aaaa) Pag. 5 di 6

6 Allegato RPF Modulo 3 RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA - INFORMAZIONI SULLA CONSISTENZA DELL IMMOBILE/INSIEME DI IMMOBILI DATI RIEPILOGATIVI IMMOBILE E/O INSIEME DI IMMOBILI Inserire i dati relativi ad ogni immobile o insieme di immobili Tipologia di Combustibile Città Indirizzo Volume Lordo* per la climatizzazione invernale Contatore *i valori sono da intendersi indicativi e non vincolanti per l Amministrazione ed hanno il solo obiettivo di consentire al Fornitore di organizzarsi per il sopralluogo, in cui accertare tale valore, e per presentare il Preventivo per l attività di Audit Preliminare di Fornitura, entro termini temporali stabiliti dal Capitolato Tecnico. Note 1 : Luogo _ data _/_/_ Per l Amministrazione 1 Indicare ulteriori informazioni, ad esempio se l Amministrazione è esente dal pagamento delle accise sui combustibili e/o goda di benefici della riduzione delle accise o dell Imposta sul Valore Aggiunto (IVA) Pag. 6 di 6