Spett. Camera di Commercio di Basilicata Corso XVIII Agosto, Potenza c.a. Presidente Dirigente Area 3 Promozione e assistenza alle imprese

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1 Spett. Camera di Commercio di Basilicata Corso XVIII Agosto, Potenza c.a. Presidente Dirigente Area 3 Promozione e assistenza alle imprese Il sottoscritto... nato a... il... residente a... Via... in qualità di legale rappresentante di con sede legale a... Via... n.... CAP... tel.... fax C.F.... P. IVA... PEC (cui saranno inviate tutte le comunicazioni afferenti l iniziativa dato obbligatorio) Visto il, regolamento camerale per la Concessione di contributi a sostegno di eventi ed iniziative promozionali organizzati da terzi di cui al Regolamento approvato dal Consiglio Camerale con provvedimento n.11 del 28 marzo 2019 CHIEDE La concessione di un contributo in cofinanziamento per la realizzazione dell iniziativa sotto specificata: Camera di commercio industria artigianato agricoltura della Basilicata sede legale: sede secondaria: via Lucana, Matera - tel PEC: cameradicommercio@pec.basilicata.camcom.it partita IVA e codice fiscale

2 : TITOLO DEL PROGETTO FINALITÀ ED OBIETTIVI DELL INIZIATIVA/MANIFESTAZIONE (illustrare in modo chiaro ed esauriente contenuti, obiettivi, destinatari) Rilevanza economica e territoriale ovvero le ripercussioni per l economia locale (indicare i risultati attesi in termini di positiva ricaduta sul sistema territoriale utilizzando i criteri di riferimento, ad esempio se si vuole evidenziare una ricaduta in termini di valorizzazione turistica del territorio, indicare il numero di presenze/pernottamenti che si prevede di attivare tramite l iniziativa, la presenta provenienza dei partecipanti, ecc.) Pag. 2 di 8

3 Termini di avvio e di conclusione dell iniziativa o dell evento sede dell iniziativa o dell evento EVENTUALI EDIZIONI PRECEDENTI (se si tratta di iniziativa ricorrente, indicare il numero delle edizioni precedenti e se, realizzate con il contributo camerale, l entità del medesimo) Edizione n... Contributo ricevuto ultima edizione. EVENTUALI ALTRI ENTI/ORGANISMI PROMOTORI DELL INIZIATIVA Pag. 3 di 8

4 EVENTUALE SOGGETTO (comitato, gruppo di lavoro, ecc.) INCARICATO DELLA PROGETTAZIONE /ORGANIZZAZIONE DELL INIZIATIVA PIANO FINANZIARIO DELLE SPESE E DELLE ENTRATE N.B. : in caso di enti, indicare il Piano finanziario deliberato dal competente organo amministrativo VOCI IMPORTO SPESE Pag. 4 di 8

5 TOTALE ENTRATE TOTALE CONTRIBUTI DA ALTRI SOGGETTI PUBBLICI O PRIVATI (con riferimento alle entrate previste, indicare i contributi richiesti ad altri soggetti e se sono già stati concessi) MODALITA DI PUBBLICIZZAZIONE DELL INTERVENTO CONTRIBUTIVO DELLA CAMERA DI COMMERCIO DI BASILICATA IN CASO DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO (in questa sede il richiedente dovrà illustrare in che modo sarà data comunicazione e/o visibilità all intervento camerale) Pag. 5 di 8

6 SI IMPEGNA a fornire alla Camera di commercio tutti gli elementi informativi e di valutazione che si rendessero necessari in sede di istruttoria sotto pena di inammissibilità del beneficio DICHIARA (Ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia): di aver preso visione del Regolamento camerale per la concessione di contributi; di non avere protesti o procedure concorsuali in essere. Di essere in regola con il pagamento di oneri fiscali, contributi e assicurativi ai sensi della normativa vigente; (barrare l ipotesi che interessa) o di essere iscritto al Registro Imprese della Camera di commercio di Basilicata al n e di essere in regola con il pagamento del diritto annuale ovvero: o di non essere tenuto all iscrizione nel Registro delle Imprese... (luogo e data)... (firma del legale rappresentante*) Dati del referente del progetto: Referente:.. Tel:..Fax: (obbligatorio) cellulare.. Pag. 6 di 8

7 *Il modello deve essere sottoscritto dal richiedente con firma autografa corredato da fotocopia di documento d'identità valido o con firma digitale (se trasmesso via pec). ALLEGATI: -Statuto, Atto costitutivo e curriculum vitae del soggetto richiedente. Informativa per il trattamento dei dati personali identificativi La presentazione della domanda di contributo comporta il consenso al trattamento dei dati in essa contenuti. La Camera di Commercio s impegna a trattare i dati personali nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente. Titolare del trattamento dei dati, ai sensi dell art. 13 del Regolamento generale sulla protezione dei dati personali UE 2016/679, è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Basilicata Dati di contatto: Indirizzo: C.so XVIII Agosto, POTENZA Tel. 0971/ PEC: cameradicommercio@pec.basilicata.camcom.it Responsabile della Protezione dei Dati della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Basilicata è il Dott. Luigi Antonio BOLDRIN (designato con determinazione del Presidente n. 3 del 22/10/2018). Dati di contatto: Indirizzo: Via Lucana, Matera Tel. 0835/ luigi.boldrin@basilicata.camcom.it Si dichiara di aver ricevuto l informativa (luogo e data) Pag. 7 di 8

8 (Firma del dichiarante) Pag. 8 di 8