al Comune di SUAP Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a Indirizzo(*)

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1 Pratica N Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO EX DPR N 447 e smei al Comune di SUAP Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) CF CAP(*) Indirizzo(*) e- mail le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore [ ] Procuratore [ ] Institore [ ] Amministratore delegato [ ] Erede [ ] Legale rappresentante preposto [ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) Indirizzo(*) CF PIVA iscritta al tribunale di n iscritta alla CCIAA di n da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO: motivazione della rappresentanza(*) [ ] Legale rappresentante di minore [ ] Legale rappresentante di adulto interdetto del Signor(*) nato a(*) (Prov: ) il(*) 1/7

2 residente a(*) (Prov: ) CAP(*) da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE: motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Delegato [ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) PIVA(*) informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche: regione numero da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA: descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Ingegnere [ ] Avvocato [ ] Dottore commercialista [ ] Geometra [ ] Soggetto non professionista [ ] Perito industriale dati iscrizione all''albo(*) [ ] Ordine dei Farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Collegio dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti [ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi [ ] Ordine dei consulenti del lavoro [ ] Consiglio nazionale dei Periti Industriali [ ] Collegio dei Periti Industriali [ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari [ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi [ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati [ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri [ ] Iscrizione all'albo non richiesta nalbo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*) ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione [ ] Istanza [ ] Comunicazione tramite(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato 2/7

3 sottoscritta il(*) profilo del titolare del servizio: e custodita in originale presso(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA: nome e cognome(*) nato a(*) il(*) residente a(*) (Prov: ) CAP(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA: denominazione(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) PIVA(*) iscritta al tribunale di n iscritta alla CCIAA di n dati rappresentante legale: nome e cognome CF ai sensi delle specifiche norme di riferimento: C O M U N I C A Istanza/comunicazione Comunicazione nuova apertura di un'attività di vendita in spacci interni oggetto Aprire l'attività di vendita in spacci interni consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera D I C H I A R A Comune che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art 10 della legge 31 maggio 1965 n 575" (antimafia) dichiarazione dell'indirizzo e allocazione dello spaccio interno Comune: Frazione: CAP: Via, Viale, Piazza: Numero civico: PRESSO: 3/7

4 nome ente, associazione, impresa, ecc: dichiarazione delle attività prevalentemente esercitate attività prevalentemente esercitate: dichiarazione delle attività secondariamente esercitate attività secondarie esercitate: dichiarazione del possesso dei requisiti morali previsti dall'art 71, comma 1, del Dlgs 59/2010 Non possono esercitare l'attività commerciale, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: a) [coloro che siano stati dichiarati falliti]** b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata una pena superiore al minimo edittale c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva, accertata con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina d) coloro che hanno riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli articoli 442, 444, 513, 513-bis, 515, 516 e 517 del codice penale, o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali e) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla L27/12/1956, n1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla L 31/05/1965, n575, ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza Il divieto di esercizio l'attività commerciale permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza e dichiaro di aver preso visione delle cause di divieto di esercizio dell'attività commerciale ** Lettera abrogata dall'art20 DLgs 12 settembre 2007, n 169 con decorrenza 01 gennaio 2008 e si applica anche alle procedure processuali pendenti che il locale non è aperto al pubblico e non ha accesso dalla pubblica via che la vendita è effettuata esclusivamente nei confronti dei soci dichiarazione relativa al settore merceologico alimentare mq: non alimentare mq: che il locale di esercizio dell'attività rispetta le norme in materia di idoneità dei locali dichiarazione dell'obbligo di notifica ai fini della registrazione Det Reg Emilia Romagna n 9223 del ha presentato notifica sanitaria all'ausl in data: AUSL: si impegna a presentare notifica sanitaria all'ausl dichiarazione relativa alla persona preposta alla gestione dello spaccio nome e cognome: 4/7

5 dichiarazione di possesso di requisiti professionali DAL DICHIARANTE, che dichiara di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di essere stato iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC), salva cancellazione del medesimo registro presso la CCIAA di: per il commercio delle tabelle merceologiche (I-II-III-IV-V- VI-VII-VIII): con n : aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore merceologico alimentare, istituito o riconosciuto dalla regione o dalle province autonome di Trento e Bolzano: nome dell'istituto: oggetto del corso: sede: anno di conclusione: aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, l'attività di vendita all'ingrosso o al dettaglio di prodotti alimentari tipo di attività: dal: al: n di iscrizione al Registro Imprese: CCIAA di: n REA: aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa dal dal sede impresa quale dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione, regolarmente iscritto all'inps quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps al al di aver frequentato con esito positivo il corso abilitante previsto dalla LR 14/2003 art6 comma 2 lettera a) / di essere in possesso di diploma di istituto secondario o universitario attinente all'attività di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande nome dell'istituto: DA PERSONA DIVERSA DAL DICHIARANTE specificare nome e cognome: sede: in tal caso il possessore dei requisiti professionali dovrà compilare la dichiarazione di cui all'allegato Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D lgs 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei 5/7

6 dati personali (pubblicato nella Gazz Uff 29 luglio 2003, n 174, SO) I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza 6/7

7 Ente Comune Copie Documento ALLEGA Oggetto Aprire l'attività di vendita in spacci interni 1 fotocopia della carta di identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità ai sensi del DPR n445 art38 (L-R) del dichiarante, obbligatoria qualora la sottoscrizione non avvenga in presenza del funzionario comunale 1 dichiarazione dei requisiti di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art2 del DPR 252 / (Allegato A) 1 dichiarazione del preposto alla gestione dello spaccio (Allegato A1) 1 fotocopia del permesso/carta di soggiorno e/o fotocopia della ricevuta della richiesta di rinnovo se scaduto 1 fotocopia documento d'identità in corso di validità ai sensi del DPR 445/2000 di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art 2 DPR 252/1998 (solo se i soci firmatari non sottoscrivono con la PEC) 1 fotocopia documento d'identità in corso di validità ai sensi del DPR 445/2000 del preposto (solo se il preposto non sottoscrive con la PEC) Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento Si allega copia di documento di identità (solo nel caso in cui la presente non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente) Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D lgs 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz Uff 29 luglio 2003, n 174, SO) I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza 7/7