DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE STRUTTURE RESIDENZIALI CAPITOLINE ALLA LUCE DELLA D.G.C. n.148/2018

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1 Dipartimento Politiche Sociali Direzione Benessere e Salute Viale Manzoni ROMA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE STRUTTURE RESIDENZIALI CAPITOLINE ALLA LUCE DELLA D.G.C. n.148/2018 DOMANDA INDIVIDUALE SI NO DOMANDA DI COPPIA Si NO associata al Sig/Sig.ra.. Uniti da rapporto di: Nel caso di domanda di coppia (coniugi, parenti, coppia unita da rapporto affettivo, ecc.) ogni singolo deve riempire il proprio modulo di domanda, specificando, come sopra indicato, a chi è unita la stessa domanda Il/La sottoscritto/a nato/a a Provincia di il residente a prov. di via o piazza n. (presso) CAP tel. n. titolare della pensione libretto n. cat. di mensili, chiede di ottenere l ammissione alle nuove residenzialità di Roma Capitale preferibilmente nella struttura di: o Roma 1 via Rocco Santoliquido Semiautonomia Comunità Alloggio o Roma 3 via Ventura o Bruno Buozzi Via di Torre Spaccata o Via Luigi Crocco Convivenza Ponte di Nona o Via Cerchiara Convivenza Settecamini o Via Capparoni Convivenza Semiautonomia o Altre convivenze in Semiautonomia Il sottoscritto/a dichiara: 1) di avere svolto, prima del pensionamento, la seguente attività: altre eventuali notizie: 2) che lo stato civile è il seguente (indicare se celibe, nubile, coniugato/a, vedovo/a o divorziato/a): 3) di vivere in comunità (casa di riposo, centro di accoglienza ecc.)? SI NO Roma Capitale Dipartimento Politiche Sociali Direzione Benessere e Salute Viale Manzoni, Roma Telefono Fax n.06/

2 Se si, quale? 4) di vivere in abitazione propria in affitto ospite 6) di vivere solo/a, con parenti o con altre persone? 7) di essere sottoposto a procedura di sfratto? SI NO 8) di avere familiari a carico? SI NO, se si, quali? Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dal DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni false, dichiara di beneficiare dei seguenti redditi: a)pensioni Ente erogatore N. di libretto Categoria Importo mensile b)altri redditi (immobiliari, mobiliari, rendite vitalizie, etc.) Fonte del reddito Importo mensile 1) di avere un Isee pari a - Se vive con parenti, indicare nel seguente prospetto l esatta composizione del nucleo familiare con il quale convive: N. Cognome e nome Data di nascita Relazione di parentela con il pensionato Professione - Ha genitori, figli, fratelli o sorelle viventi, ma domiciliati in altro alloggio o in altra città? SI NO In caso affermativo, fornire per ciascuno di essi le seguenti informazioni: Cognome e Data di nascita Stato Relazione di Professi Indirizzo: Nome civile parentela one città/via/numero/civico

3 - E separato/a dal coniuge? SI NO. In caso affermativo indicare se la separazione è legale, consensuale o di fatto: Il/La sottoscritto/a è a conoscenza che, qualora la presente dichiarazione risultasse falsa o inesatta, perderebbe in qualsiasi momento il diritto ad ottenere o a conservare il beneficio richiesto, ai sensi del DPR 445/2000. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, di essere a conoscenza di doversi attenere ad un Regolamento interno e che gli verrà fornita copia per presa visione e si impegna all osservanza di tutte le norme che lo compongono. Data (firma).

4 INFORMAZIONI ED ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE La richiesta di ammissione deve essere controfirmata dal diretto interessato e presentata presso l Ufficio Protocollo (dal lunedi al venerdi h o martedi e giovedi h.14-17) o inviata a mezzo Raccomandata A/R presso il Dipartimento Politiche Sociali, Direzione Benessere e Salute, Viale Manzoni, 16 Roma Alla domanda vanno allegati i seguenti documenti: Certificato medico, compilato in ogni sua parte dal medico di base che attesti l idoneità psico fisica, in carta semplice per uso assistenza, di data non inferiore a tre mesi dal giorno dalla presentazione della domanda. Dichiarazione ISEE (Indicatore Socio Economico Equivalente, legge 109/98 e successive modificazioni ed integrazioni) relativa alla situazione economica del richiedente rilasciata da un Centro Assistenza Fiscale Fotocopia del documento di identità valido Fotocopia tessera sanitaria ed eventuale esenzione per patologia Modello 7/A compilato per intero e firmato dal medico di base La scrivente Amministrazione si riserva di richiedere, al momento dell ingresso, ulteriori accertamenti sanitari

5 Mod 7/A CERTIFICATO MEDICO ESITO DELLA VISITA MEDICA effettuata al Sig., nat a.il Residente a Prov. ANAMNESI A. FAMILIARE E FISIOLOGICA:... B. PATOLOGIA REMOTA: C. PATOLOGIA PROSSIMA: ESAME OBIETTIVO Condizioni generali: cute; tessuto linfoghiandolare; tess. adiposo; muscoli; ossa; articolazioni. Altezza: Peso:. Apparato-respiratorio: Pressione arteriosa:.. Apparato-circolatorio: Apparato-digerente:

6 Apparato-urogenitale: Sistema nervoso; sistema endocrino; organi di senso; psiche: DIAGNOSI DICHIARAZIONE DI AUTOSUFFICIENZA PSICO FISICA AI FINI DI AMMISSIONE IN COMUNITA Dichiaro che..l.. pensionat. o è autosufficiente o parzialmente autosufficiente e NON necessita di assistenza infermieristica H24 o NON è autosufficiente e ha bisogno di particolari cure igieniche, dietetiche e medicamentose e sanitarie Si certifica, altresì, che lo stesso è esente da malattie infettive in atto, anche a carico della pelle, dei polmoni, del fegato e esente da patologie che possano in qualche modo compromettere il corretto inserimento in comunità. La scrivente Amministrazione si riserva di richiedere, al momento dell ingresso, ulteriori accertamenti sanitari. In fede,..., il.. IL SANITARIO (firma leggibile) Dr. Via Recapito telefonico Consenso informato Il sottoscritto/a acconsente ad essere sottoposto/a ad una visita medica per l accertamento dell idoneità all ammissione in Residenza e autorizza al trattamento dei dati personali, compresi quelli riguardanti lo stato di salute risultante dalla certificazione medica allegata alla presente domanda. Firma.

7 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi degli artt del GDPR 2016/679 General Data Protection Regulation) Ai sensi dell art. 13 del Regolamento UE n.2016/679 ed in relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali, si informa quanto segue. 1. Finalità del trattamento I dati da Lei forniti verranno utilizzati per la gestione del procedimento nell ambito dell esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione. 2. Modalità del trattamento e conservazione Il trattamento verrà effettuato con procedure prevalentemente informatizzate (e in via residuale tramite strumenti manuali e/o cartacei) idonee a garantire la loro sicurezza e riservatezza, dai dipendenti nell ambito delle Unità Organizzative dell Amministrazione interessate al procedimento. Nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell art. 5 del Regolamento UE 2016/679, i dati saranno conservati per il tempo necessario al completamento del procedimento e in ogni caso, in coerenza con le norme vigenti in materia. 3. Conferimento dei dati Il conferimento dei dati per le finalità di cui al punto 1 è obbligatorio e l eventuale rifiuto dell autorizzazione comporta la rinunzia al procedimento. 4. Comunicazione e diffusione dei dati Nel caso in cui l utente scelga un servizio gestito in tutto o in parte da altro soggetto, i suoi dati verranno comunicati, come richiesto e/o previsto, ai singoli gestori che opereranno come responsabili per il trattamento connesso all erogazione dei servizi di propria competenza. I dati raccolti non sono oggetto di diffusione né di comunicazione a ulteriori soggetti, salvo i casi previsti da specifiche disposizioni di legge. 5. Titolare del trattamento Il titolare del trattamento dei dati personali è il Sindaco di Roma Capitale: Palazzo Senatorio, via del Campidoglio n. 1, Roma - PEC: protocollo.gabinettosindaco@pec.comune.roma.it 6. Responsabile del trattamento Il responsabile del trattamento è il Direttore del Dipartimento Politiche Sociali. Contatto dipartimento.politichesociali@comune.roma.it PEC: protocollo.servizisociali@pec.comune.roma.it 7. Responsabile della protezione dei dati (DPO) Il responsabile della protezione dei dati di Roma Capitale è contattabile ai seguenti indirizzi: mail: rdp@comune.roma.it PEC: rdp@pec.comune.roma.it recapito tel.: Diritti dell interessato In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di: a) chiedere la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali; b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione; c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati; d) ottenere la limitazione del trattamento; e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti; f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto; g) opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione; h) chiedere al titolare del trattamento l accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; i) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; j) proporre reclamo a un autorità di controllo. Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata al Responsabile del trattamento, di cui al punto 6.

8 9. Modalità di esercizio dei diritti Ricorrendo i presupposti, Lei potrà proporre eventuale reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (art. 77 del Regolamento UE- 2016/679 e artt. da 140-bis a 143 del Codice in materia di protezione dei dati personali, recante disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento nazionale al Regolamento). Il reclamo potrà essere consegnato a mano presso gli uffici del Garante (all'indirizzo di seguito indicato) o mediante l'inoltro di: a) raccomandata A/R indirizzata a: Garante per la protezione dei dati personali, Piazza Venezia, Roma; b) messaggio di posta elettronica certificata indirizzata a: protocollo@pec.gpdp.it Il sottoscritto/la sottoscritta, alla luce dell informativa ricevuta, con la sottoscrizione del presente modulo, ACCONSENTE al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all informativa sopra riportata. Letto, confermato e sottoscritto. Roma, lì. Firma.