CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto e, a tal fine,

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1 E N T E T U T E L A PAT R I M O N I O I T T I C O PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO PER IL TRIENNIO ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Il sottoscritto (nome e cognome) nato a il codice fiscale in qualità di (carica sociale) dell impresa con sede legale in via codice Fiscale Partita IVA telefono ; PEC ; (in caso di R.T.I. o Consorzi non ancora costituiti ovvero [indicare forma giuridica del gruppo] con le Imprese [indicare denominazione o ragione sociale]: all interno del quale l impresa verrà nominata Impresa capogruppo) CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto e, a tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze penali e civili in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELL ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Al fine di evitare la presentazione di domande irregolari o incomplete, s invita il concorrente ad avvalersi di questo fac-simile predisposto per presentare la domanda di partecipazione e rendere le dichiarazioni necessarie. Nel caso in cui gli spazi da compilare non fossero sufficienti, è possibile allegare appositi documenti integrativi, numerandoli e fornendone un elenco per maggior chiarezza Udine - Via Colugna, 3 - etpi@certregione.fvg.it - e etpi@regione.fvg.it Tel Fax Cod. Fisc P. IVA

2 pag 2/7 non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questo operatore economico decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, DICHIARA di partecipare alla gara in qualità di: A) concorrente individuale di cui alla lettera a)- b)- c) dell art. 45, comma 2 del D.lgs. 50/2016, ed in particolare (barrare la casella pertinente): imprenditore individuale, anche artigiano, e società, anche cooperative; consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e consorzi tra imprese artigiane (N.B.: allegare copia dell'atto costitutivo). Indicare le consorziate esecutrici del servizio (N.B.: ove il consorzio non indichi per quali consorziate concorre si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio e in tal caso non deve compilare le tabelle sottostanti): telefono fax: telefono fax: telefono fax: consorzio stabile (N.B.: allegare copia dell'atto costitutivo). Indicare le consorziate per le quali il consorzio concorre (N.B.: ove il consorzio non indichi per quali consorziate concorre si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio e in tal caso non deve compilare le tabelle sottostanti):

3 pag 3/7 telefono fax: telefono fax: telefono fax: In caso di consorzio: il legale rappresentante del Consorzio DICHIARA che nessuna consorziata per la quale il Consorzio concorre partecipa alla presente gara in altra forma, neppure individuale. B) concorrente associato, di cui alle lettere d)- e)- f)- g) dell art. 45, comma 2 del D.lgs. 50/2016, ed in particolare (barrare la casella pertinente): Raggruppamento Temporaneo di concorrenti costituiti dai soggetti a)- b)- c) dell art.45, comma 2 del D.lgs. 50/2016: già costituito (N.B.: allegare copia del mandato collettivo speciale con rappresentanza o dell'atto costitutivo) oppure da costituirsi tra i seguenti operatori economici: Denominazione dell impresa Capogruppo: telefono fax: telefono fax:

4 pag 4/7 telefono fax: Consorzio Ordinario di concorrenti di cui all art del Codice Civile : già costituito (N.B. allegare copia dell'atto costitutivo) oppure da costituirsi tra i seguenti operatori economici: Denominazione dell impresa Capogruppo: telefono fax: telefono fax: telefono fax: Aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete di cui all art. 45, comma 2, lettera e) del D.lgs. 50/2016 (N.B.: allegare copia del contratto di rete). Indicare le imprese con cui la rete intende partecipare e il soggetto designato quale organo comune/mandatario:

5 pag 5/7 Denominazione dell impresa organo comune/mandatario: telefono fax: telefono fax: telefono fax: Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) ai sensi del D.lgs , 240 (N.B.: allegare copia del contratto). Se il GEIE non esegue direttamente, indicare i membri che eseguono: telefono fax: telefono fax:

6 pag 6/7 telefono fax: In caso di raggruppamento temporaneo/ consorzio ordinario di concorrenti/soggetti aggregati/geie costituito prima della gara, il legale rappresentante dichiara: - che nessun soggetto partecipa alla presente gara in altra forma, neppure individuale; - di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia. In caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito, i legali rappresentanti di tutti i soggetti che intendono raggrupparsi o consorziarsi dichiarano fin d ora: - che i componenti del costituendo RTI/Consorzio sono quelli più sopra indicati e che l impresa capogruppo mandataria cui sarà conferito, in caso di aggiudicazione, il mandato collettivo speciale con rappresentanza per funzioni di capogruppo, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti, è ; - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei o Consorzi ordinari di concorrenti; - che nessun soggetto partecipa alla presente gara in altra forma, neppure individuale. Il concorrente che si presenta in forma associata (Raggruppamento Temporaneo di concorrenti/consorzi ordinari/soggetti aggregati/geie) deve specificare le quote in percentuale di partecipazione al raggruppamento di ciascun operatore economico, che devono corrispondere alla parte dei servizi che verranno eseguiti dai singoli operatori economici riuniti o consorziati: RUOLO IMPRESA QUOTA PERCENTUALE DI PARTECIPAZIONE NEL RAGGRUPPAMENTO/ CONSORZIO/RETE/GEIE DESCRIZIONE DELLA PARTE DEL SERVIZIO CHE SARÀ ESEGUITA DA CIASCUNA IMPRESA Capogruppo/mandataria: % INDICARE IN MISURA PERCENTUALE LA PARTE DEL SERVIZIO CHE SARÀ ESEGUITA Mandante: % Mandante: % TOTALE 100% 100%

7 pag 7/7 Il legale rappresentante/procuratore dichiara, altresì, che i dati identificativi dei soggetti di cui all art. 80, comma 3 del Codice (in caso di soggetti associati la dichiarazione va resa con riferimento a ciascun operatore economico associato): sono indicati utilizzando l Allegato 1BIS ovvero sono reperibili in modo aggiornato alla data di presentazione dell offerta nella banca dati ufficiale o nel pubblico registro di seguito indicato:. Data Il Legale Rappresentante/Procuratore NB: Il sottoscrittore allega copia fotostatica di un proprio documento di riconoscimento, in corso di validità. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituiti ovvero nel caso di aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete qualora la rete sia priva di soggettività giuridica e dotata di organo comune con potere di rappresentanza o la rete sia dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o la rete sia sprovvista di organo comune, ai sensi dell art. 48, comma 8, D.lgs. 50/2016, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti: Firmato da per l Impresa Firmato da per l Impresa Firmato da per l Impresa NB: Ciascun sottoscrittore allega copia fotostatica di un proprio documento di riconoscimento, in corso di validità.