DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Procedura ristretta, ai sensi dell art. 61 del d.lgs. n. 50/2016, per l affidamento in subconcessione di numero 32 lotti relativi alla gestione del servizio di distribuzione di prodotti carbolubrificanti e attività accessorie ( Servizi Oil ) e del servizio di ristoro e attività commerciali connesse ( Servizi Non Oil ), nelle Aree di Servizio, ubicate lungo le tratte autostradali in concessione a Milano Serravalle Milano Tangenziali S.p.A., di cui ai lotti nn DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AVVERTENZE Il presente Modello è predisposto al solo fine di agevolare i concorrenti nella predisposizione della documentazione di gara, fermo restando che costituisce specifico onere e responsabilità del concorrente l integrale rispetto delle disposizioni contenute nel Documento descrittivo della gara. Il presente Modello può essere integrato e/o modificato dai concorrenti nelle parti ritenute non pertinenti e/o non idonee in relazione alle esigenze dei concorrenti e al fine del rispetto delle prescrizioni contenute del Documento descrittivo della gara. La Domanda di partecipazione dovrà essere sottoscritta e presentata con le modalità indicate nel Documento descrittivo della gara. In particolare, dovrà essere sottoscritta e presentata da: A. operatore economico singolo ex art. 45, comma 2, lett. a), D. Lgs. n. 50/2016; B. mandataria/capogruppo di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di cui all art. 45, comma 2, lett. d) e e), D. Lgs. n. 50/2016 già costituito e GEIE; C. ciascun operatore economico che partecipa al Raggruppamento Temporaneo di Imprese, Consorzio di cui all art. 45, comma 2, lett. d) ed e), D. Lgs. n. 50/2016 e GEIE non ancora costituito; D. consorzi ex art. 45, comma 2, lett. b) e c), D. Lgs. n. 50/2016. Alle Aggregazioni di imprese di Rete si applica quanto previsto per i Raggruppamenti Temporanei di Imprese ove compatibile. DICHIARAZIONE resa ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000 e ss.mm.ii., con la consapevolezza delle responsabilità civili e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del Pag. 1 di 12

2 medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate IN CASO DI CONCORRENTI SINGOLI: La (impresa), con sede legale in Via/Piazza.. C.F./partita IVA...., in persona sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 1 ) dichiara di partecipare IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI D IMPRESA (R.T.I.) NON ANCORA COSTITUITI: La (impresa), con sede legale in Via/Piazza.. C.F./partita IVA...., in persona sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 2 ) dichiara di partecipare 1 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di 2 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 2 di 12

3 quale mandataria designata del R.T.I. non ancora costituito, con le seguenti imprese mandanti: 1). (1 impresa mandante) 2). (2 impresa mandante) 3). (3 impresa mandante) 4). (eventuali altre imprese mandanti) Il R.T.I. che si intende costituire è di tipo: orizzontale verticale misto L impresa mandataria si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, ad assumere mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza dalla/e impresa/e mandante/i a tale scopo individuate nella presente domanda di partecipazione e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e della/e stessa/e impresa/e mandante/i, nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riferimento ai RTI. Le imprese mandanti si impegnano fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire alla mandataria designata mandato collettivo speciale con rappresentanza, come di seguito specificato. 1) la (impresa) con sede legale in Via/Piazza sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 3 ) dichiara di partecipare 3 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 3 di 12

4 quale mandante in RTI e si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria.., nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai RTI. 2) la (impresa) con sede legale in Via/Piazza sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 4 ) dichiara di partecipare quale mandante in RTI e si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria.., nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai RTI. 3) la (impresa) con sede legale in Via/Piazza sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 5 ) dichiara di partecipare 4 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di 5 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 4 di 12

5 quale mandante in RTI e si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria.., nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai RTI. 4) la (impresa) con sede legale in Via/Piazza sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 6 ) dichiara di partecipare quale mandante in RTI e si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria.., nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai RTI. IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI D IMPRESA (R.T.I.) GIÀ COSTITUITI: La (impresa) con sede legale in Via/Piazza sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 7 ) dichiara di partecipare 6 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di 7 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 5 di 12

6 quale mandataria del R.T.I. costituito con le seguenti imprese mandanti: 1)... (1 impresa mandante) 2)... (2 impresa mandante) 3)... (3 impresa mandante) 4)... (eventuali altre imprese mandanti) A tal fine si acclude mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria dalle imprese mandanti sopra indicate. IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL ART. 45, COMMA 2, LETT. E), DEL CODICE O GEIE NON ANCORA COSTITUITI: Imprese consorziande/riunende (specificare a quale delle imprese sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o saranno conferite funzioni di impresa capofila): 1).. (1 impresa capofila consorzianda/ riunenda) 2).. (2 impresa consorzianda/riunenda) 3).. (3 impresa consorzianda/riunenda) 4).. (eventuali altre imprese consorziande/riunende) 1) la.. (impresa capofila consorzianda/riunenda), con sede legale in Via/Piazza.. C.F./partita IVA...., in persona di. nato a... il sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 8 ), dichiara di partecipare 8 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 6 di 12

7 in consorzio/geie da costituire con le altre imprese sopra indicate; a tal fine si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a costituire il Consorzio/GEIE assumendo mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza dalla/e impresa/e consorzianda/e o riunenda/e a tale scopo individuate nella presente domanda di partecipazione e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e della/e stessa/e impresa/e consorzianda/e o riunenda/e, nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai consorzi/geie; 2) la (impresa consorzianda/riunenda), con sede legale in Via/Piazza.. C.F./partita IVA...., in persona di. nato a... il sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 9 ), dichiara di partecipare in consorzio/geie da costituire con le altre imprese sopra indicate; a tal fine si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a costituire il Consorzio/GEIE, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa capofila.., nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai consorzi/geie; 3) la (impresa consorzianda/riunenda), con sede legale in Via/Piazza.. C.F./partita IVA...., in persona di. nato a... il sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 10 ), dichiara di partecipare 9 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di 10 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 7 di 12

8 in consorzio/geie da costituire con le altre imprese sopra indicate; a tal fine si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a costituire il Consorzio/GEIE, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa capofila.., nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai consorzi/geie; 4) la (impresa consorzianda/riunenda), con sede legale in Via/Piazza.. C.F./partita IVA...., in persona di. nato a... il sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 11 ), dichiara di partecipare in consorzio/geie da costituire con le altre imprese sopra indicate; a tal fine si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a costituire il Consorzio/GEIE, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa capofila.., nonché a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai consorzi/geie; IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL ART. 45, COMMA 2, LETT. E), DEL CODICE O GEIE GIÀ COSTITUITI: Imprese consorziate/riunite: 1).. (1 impresa capofila consorziata/r iunita) 2).. (2 impresa consorziata/riunita) 3).. (3 impresa consorziata/riunita) 4).. (eventuali altre imprese consorziate/riunite) 11 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 8 di 12

9 La (impresa) con sede legale in Via/Piazza di., nato a... il., residente in.. Via/Piazza sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 12 ), designata quale capofila del Consorzio/GEIE.., dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto per il/i lotto/i n./nn: e a tal fine acclude copia dell atto costitutivo. IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL ART. 45, COMMA 2, LETT. B) E C), DEL CODICE: Il Consorzio, con sede legale in Via/Piazza di, nato a... il. residente in.. Via/Piazza sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 13 ), dichiara di partecipare e a tal fine acclude copia dell atto costitutivo. Ai sensi di quanto stabilito dall art. 48, comma 7, del D.Lgs. n. 50/2016, indica le seguenti imprese consorziate designate ad eseguire le prestazioni: 1).. (1 impresa consorziata) 12 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di 13 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 9 di 12

10 2).. (2 impresa consorziata) 3).. (3 impresa consorziata) 4).. (eventuali altre consorziate) IN CASO DI GLI OPERATORI ECONOMICI ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, AI SENSI DELL ART. 45, COMMA 2, LETTERA F), DEL CODICE E S.M.I.: La (impresa) con sede legale in Via/Piazza.. C.F./partita IVA...., in persona sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 14 ) dichiara di partecipare in qualità di: Organo comune dotato di potere di rappresentanza; Organo comune privo di potere di rappresentanza; altra impresa aderente al contratto di rete; Se l aggregazione di imprese di rete partecipa nella forma del R.T.I.: già costituito; non ancora costituito. Gli operatori economici facenti parte dell aggregazione di imprese di rete sono i seguenti: 14 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 10 di 12

11 (Indicare ragione sociale di tutti gli eventuali componenti per i quali la rete concorre): 1).. 2).. 3).. 4).. (In caso di contratto di rete non ancora costituito, specificare anche a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo ed esplicitare l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia con riguardo ai raggruppamenti temporanei): ; IN CASO DI OPERATORI ECONOMICI STABILITI IN STATI DIVERSI DALL ITALIA COSTITUITI CONFORMEMENTE ALLA LEGISLAZIONE VIGENTE NEI RISPETTIVI PAESI: La (impresa specificare la tipologia di operatore economico secondo la legislazione dello Stato di appartenenza) con sede legale in., in persona di. nato a... il... documento di identità... rilasciato il, da, nella sua qualità di. (indicare la carica ricoperta 15 ) dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto per il/i lotto/i n./nn: 15 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di Pag. 11 di 12

12 DICHIARA, altresì: (in caso di RTI, consorzi di cui all art. 45, co. 2, lett. e), del Codice, GEIE, o aggregazioni di imprese di rete, costituiti o costituendi): che la parte del servizio, ovvero la percentuale dello stesso in caso di servizio indivisibile, che ciascun operatore economico riunito o consorziato assume nella ripartizione dell oggetto contrattuale all interno del RTI/ consorzio/geie/aggregazione di imprese di rete è la seguente: Impresa Parte dei servizi assunti (oppure % in caso di servizi indivisibili), lì Il Legale Rappresentante/Procuratore N.B.: Allegare fotocopia non autenticata di un documento d identità in corso di validità del legale rappresentante sottoscrittore Pag. 12 di 12