Il sottoscritto/a Sig./ra. Nato/a a il. residente nel Comune di Provincia. Via/Piazza Stato. Codice Fiscale. Natura Giuridica.

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1 Settore Istruzione, Politiche Giovanili, Partecipazione, Pari Opportunità Servizio Partecipazione, Giovani e Pari Opportunità Resp. Procedimento: Dr.ssa Emanuela Danili Spett.le Comune di Monza c.a. Servizio Partecipazione Giovani e Pari Opportunità DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLEGATO A AVVISO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE DI UN PROGETTO DI GESTIONE A FINALITÀ SOCIO-EDUCATIVE E SPORTIVE RELATIVO AL CAMPO DI CALCIO COMUNALE DI VIA LUCA DELLA ROBBIA MONZA AUTOCERTIFICAZIONE Il sottoscritto/a Sig./ra Nato/a a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza Stato Codice Fiscale in qualità di Legale Rappresentante di: Natura Giuridica Denominazione Sede Legale a Provincia in via/piazza n. Codice Fiscale: Partita Iva: tel. fax indirizzo

2 sito web indirizzo PEC Istituto Bancario e n di c. c.bancario Codice IBAN CHIEDE Di essere ammesso in qualità di proponente al AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE E GESTIONE DEL CAMPO DI CALCIO COMUNALE DI VIA LUCA DELLA ROBBIA MONZA in forma singola raggruppamento temporaneo nel ruolo di capofila partner Ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47 D.P.R.445/00 e consapevoli delle sanzioni penali previste ai sensi dell art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci D I C H I A R A in qualità impresa di essere iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività secondo i seguenti dati: Numero d iscrizione: Data d iscrizione Durata Ditta/data termine:

3 Forma giuridica: o Società cooperativa a responsabilità limitata o Società cooperativa a responsabilità illimitata o Consorzio cooperative o Consorzio di cooperative o Consorzio di cui agli artt e seguenti del codice civile o Consorzio stabile di cui all art. 34 comma 1, lett c) D.Lgs. 163/2006 in qualità di società cooperativa di essere iscritta all Albo tenuto dal Ministero delle Attività produttive ai sensi del D.M. del 23/06/2004 per la seguente attività in qualità di cooperativa sociale di essere iscritta all albo regionale ai sensi della legge 381/1991 per la seguente attività: in qualità di ONLUS di essere iscritta all Anagrafe delle Onlus ex art.11 del D.Lgs. 460/97 per la seguente attività: in qualità di Associazione di volontariato di essere iscritta: o Registro del volontariato del Comune di Monza n.

4 o Registro del volontariato Sezione Provincia di Monza e Brianza n. o Registro Regionale del Volontariato n. di non trovarsi nelle cause di esclusione di cui all'art.38 del D.Lgs. 163/2006; di possedere tutti i requisiti tecnico professionali e di intensità di legame con il territorio di Monza e Brianza come richiesto dal bando; di allegare alla presente domanda il curriculum del capofila e dei partner e copia fotostatica di un documento d identità del sottoscrittore in corso di validità; di autorizzare, ai sensi del D.lgs 196/2003, al trattamento dei dati personali ai fini connessi all espletamento della procedura relativa alla valutazione della proposta progettuale. Luogo e data Il Legale Rappresentante Timbro e Firma N.B. Anche i partner progettuali dovranno compilare le dichiarazioni e allegare la documentazione richiesta.

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