Carta intestata o timbro impresa

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Cecilia Mantovani
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1 Carta intestata o timbro impresa La dichiarazione è unica per tutti i soggetti partecipanti e deve essere sottoscritta, pena l esclusione, da ogni soggetto deputato all esecuzione servizi riportati all articolo 3 del disciplinare, oltre che: - in caso di : dal singolo professionista, dal legale rappresentante della società di professionisti o della società di ingegneria o del consorzio stabile o, in caso di studio associato, dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri oppure da tutti i soggetti facenti parte dello studio associato, dal legale rappresentante della persona giuridica stabilita in altro paese dell U.. abilitata in base alla legislazione equivalente; - in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti, da tutti i soggetti componenti il raggruppamento temporaneo ancora da costituirsi, ovvero dal mandatario capogruppo del raggruppamento temporaneo già costituito nelle forme di legge. MODULO B DICHIARAZION SOSTITUTIVA RQUISITI SPCIALI ALTR INFORMAZIONI OGGTTO: Procedura aperta per il conferimento di incarico professionale di progettazione definitiva e di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione relativi all intervento di rifacimento reti tecnologiche e pavimentazione del nucleo antico CIG (SIMOG) numero di in data..;

o, in caso di studio associato, dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri oppure da tutti i soggetti facenti parte dello studio associato, dal legale rappresentante della persona

2 numero di in data..; numero di in data..; numero di in data..; consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale (artt. 482, 489, 495 e 496) e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, in relazione alla partecipazione del concorrente alla gara per l affidamento dell appalto servizi di cui all oggetto, DICHIARA/DICHIARANO ai sensi degli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445:

482, 489, 495 e 496) e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, in

3 1. di concorrere (compilare i casi che ricorrono): in forma di in raggruppamento di concorrenti così suddiviso N Concorrente Forma Giuridica * Qualifica (mandatario/mandante) Prestazione che eseguirà Quota di partecipazione al RTP * Indicare se libero professionista, associazione professionale, società ingegneria, società di professionisti ecc. 2. che i componenti il raggruppamento sono ovvero che il è (compilare i casi che ricorrono): Associazione di liberi professionisti (studio associato) art. 90, comma 1, lettera d), del D.lgs. 163/2006 costituito in conformità della legge n.183/2011 e che l associazione è costituita dai seguenti professionisti: Società di professionisti art. 90, comma 1, lettera e), del D.lgs. 163/2006 in possesso requisiti di cui all art. 255 del D.P.R. 207/2010 e che la società è costituita dai seguenti professionisti:

che i componenti il raggruppamento sono ovvero che il è (compilare i casi che ricorrono): Associazione di liberi professionisti (studio associato) art. 90, comma 1, lettera d), del D.lgs.

4 Società di ingegneria art. 90, comma 1, lettera f), del D.lgs. 163/2006 e art. 254 del D.P.R. 207/2010 e che il professionista direttore tecnico, i soggetti con potere di legale rappresentanza, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci, i soci muniti di poteri di rappresentanza sono: Consorzio Stabile art. 90, comma 1, lettera h), del D.lgs. 163/2006 o Consorzio art. 34, comma 1, lettera b), del D.lgs. 163/2006 (N.B.- se il consorzio intende eseguire le prestazioni con la propria organizzazione di impresa non occorre compilare la tabella sotto riportata) N. Consorziato per il quale concorre N. Consorziato per il quale concorre 3. (solo per i raggruppamenti di professionisti) che si impegna a conferire mandato speciale con rappresentanza ai sensi dell art. 37 del D.lgs. 163/2006 a: Nome e Cognome Luogo e data di nascita 4. che il nominativo della persona incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche è: Nome e Cognome Luogo e data di nascita 5. che intende subappaltare, ai sensi dell art. 118 del D.lgs. 163/2006 e nel rispetto limiti di cui all art. 91, comma 3 del citato decreto, le seguenti attività: 6. che il professionista abilitato, Coordinatore della sicurezza in fase di progettazione in possesso requisiti di cui all art. 98 del D.lgs. 81/2008, iscritto all Ordine professionale, oppure in possesso di equiparato titolo di abilitazione alla professione, secondo l ordinamento dello Stato europeo di appartenenza è: Nome e Cognome Luogo e data di nascita 7. che il nominativo del professionista geologo è: Nome e Cognome Luogo e data di nascita

con meno di 4 soci, i soci muniti di poteri di rappresentanza sono: Consorzio Stabile art. 90, comma 1, lettera h), del D.lgs. 163/2006 o Consorzio art. 34, comma 1, lettera b), del D.lgs. 163/2006 (N.

5 8. (solo per i raggruppamenti di professionisti) che, ai sensi dell art. 253 del D.P.R. 207/2010, il progettista professionista laureato abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione secondo le norme dello Stato membro dell Unione uropea di residenza è: Nome e Cognome Luogo e data di nascita 9. di non partecipare alla presente selezione in più di un associazione temporanea o contestualmente come soggetti singoli e come componenti di un associazione temporanea e che non vi sono coincidenze tra il/i sottoscritto/i e/i l /gli amministratore/i, il/i socio/i, il/i dipendente/i, il/i collaboratore/i coordinato/i e continuativo/i di società di professionisti o di società di ingegneria partecipanti alla stessa procedura; 10. di essere in possesso requisiti speciali specificati all art.8) del bando/disciplinare di gara e precisamente aver espletato, negli ultimi dieci anni, servizi di redazione del progetto relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie lavori cui si riferiscono i servizi da affidare per un importo globale per ogni classe e categoria almeno pari a due volte l importo stimato lavori cui si riferisce la prestazione (categoria edilizia.21 d ,00, categoria infrastrutture per la mobilità V.02 d ,00 e categoria idraulica D ,00, riferendo la classificazione delle prestazioni rese prima dell entrata in vigore del D.M. n.143/2013, alle corrispondenze indicate nella tavola Z-1 allegata al Decreto stesso). aver espletato, negli ultimi dieci anni, servizi di redazione del piano di coordinamento e di sicurezza relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie lavori cui si riferiscono i servizi da affidare per un importo globale per ogni classe e categoria almeno pari a due volte l importo stimato lavori cui si riferisce la prestazione (categoria edilizia.21 d ,00, categoria infrastrutture per la mobilità V.02 d ,00 e categoria idraulica D ,00, riferendo la classificazione delle prestazioni rese prima dell entrata in vigore del D.M. n.143/2013, alle corrispondenze indicate nella tavola Z-1 allegata al Decreto stesso).; limitatamente al servizio di redazione della relazione geologica e idrologica, il professionista geologo di cui all art.7, lett. c) del bando/disciplinare, così come individuato al precedente punto 7) (che sottoscrive la presente dichiarazione), ha espletato negli ultimi dieci anni, servizi relativi alla sola Classe VIII per un importo globale almeno pari a due volte l importo stimato lavori cui si riferisce la prestazione (categoria idraulica D ,00, riferendo la classificazione delle prestazioni rese prima dell entrata in vigore del D.M. n.143/2013, alle corrispondenze indicate nella tavola Z-1 allegata al Decreto stesso. (N.B. - Nel caso di raggruppamento temporaneo il requisito deve essere posseduto cumulativamente dal raggruppamento) allegare obbligatoriamente una distinta servizi tecnici svolti, almeno fino al raggiungimento del requisito richiesto, completa, per ciascun lavoro, del committente, del soggetto/i che ha svolto la prestazione, periodi di inizio e ultimazione 11. di essere disponibile/i a prestare la propria opera per tutta la durata dell incarico; 12. attesta che l offerta presentata è irrevocabile e si intende valida e vincolante per un periodo di 180 giorni dalla data di esperimento della gara; Infine, ai sensi degli artt. 77 e 79, comma 5-bis, del D.Lgs. n. 163/2006, dichiara che: il domicilio eletto ai fini della presente procedura, al quale il Comune di Modugno potrà inviare le relative comunicazioni è il seguente:. (indicare l indirizzo esatto e completo), l indirizzo di posta elettronica certificata è il seguente:. (indicare l indirizzo esatto e completo se posseduto), l indirizzo di posta elettronica è il seguente:. (indicare l indirizzo esatto e completo se posseduto), il numero di FAX è il seguente:.. ed autorizza espressamente il Comune di Modugno all utilizzo degli stessi ai fini delle comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006. Data... FIRMA/ in originale (1) (1) (sottoscrizione ai sensi del D.P.R. n.445/2000 e ss.mm.ii.- allegare copia fotostatica del documento di identità valido di colui che sottoscrive).

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