ALLEGATO 1 (modello di domanda per i liberi professionisti, singoli o raggruppati)

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1 ALLEGATO 1 (modello di domanda per i liberi professionisti, singoli o raggruppati) Domanda per la partecipazione alla procedura aperta per l affidamento in concessione del servizio di ispezione dello stato di esercizio e manutenzione degli impianti termici e del rendimento di combustione degli stessi, ricadenti nel territorio della Provincia di Bergamo, capoluogo compreso, per n. 8 (otto) mesi, comprensivo delle attività di gestione del Catasto Unico Regionale Impianti Termici (C.U.R.I.T.) Lotto n. - CIG (se si intende concorrere per più lotti, indicare in più righe il numero dei lotti con relativo CIG) Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a il a Prov. Stato C.F. residente a Prov. Stato in Via/P.zza n. tel. fax posta elettronica certificata (PEC) C H I E D E di partecipare alla procedura aperta indetta dalla Provincia di Bergamo in qualità di (scegliere la casella corrispondente): libero professionista singolo libero professionista capogruppo in nome e per conto dei mandanti di seguito elencati, ciascuno per la parte del servizio specificata, e che non partecipano in qualsiasi altra forma alla presente gara: Mandante (indicare nome e cognome) % del servizio svolto libero professionista mandante per la parte del servizio specificata: % del servizio svolto e che ha conferito/conferirà, in caso di aggiudicazione, mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/mandatario a:. A tal fine, consapevole della responsabilità penale e delle sanzioni previste a norma dell art. 76 del d.p.r. n. 445/2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci D I C H I A R A di essere cittadino/a italiano/a, fatte salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti, o di essere cittadino/a di uno dei Paesi dell Unione europea e precisamente:

2 (indicare il Paese) di godere dei diritti civili e politici di non essere stato/a escluso/a o interdetto/a dai pubblici uffici, dall affidamento o dalla contrattazione con la pubblica amministrazione di essere in possesso dei requisiti di ordine generale indicati nel punto 3.1 del Disciplinare di gara e di cui all art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., nel testo in vigore ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione (barrare la casella corrispondente): l assenza di condanne e/o procedimenti penali pendenti a proprio carico le seguenti condanne e/o i seguenti procedimenti penali a proprio carico (indicare anche il tipo di reato): di avere la seguente partita I.V.A.: di essere in possesso dei requisiti previsti dall art. 20 della d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118 e dal punto 4 del Capitolato Tecnico di essere in possesso di attestazione di idoneità tecnica rilasciata dall E.N.E.A. o da un Ente Locale della Regione Lombardia ai sensi del mutuo riconoscimento previsto dalla d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118, a seguito dell avvenuto superamento con profitto di un corso di abilitazione ai sensi della l. n. 10/1991, del d.lgs. n. 192/2005 ss.mm.ii. e delle altre disposizioni nazionali e regionali richiamate nell art. 20, comma 5, della d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118, e allegata alla presente l assenza delle cause di incompatibilità previste dall art. 20, commi 9-11, della d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118 e dal punto 5 del Capitolato Tecnico di essere in possesso di idonea certificazione UNI EN ISO 9001 in corso di validità, afferente ad uno o più settori di accreditamento concernenti l oggetto del presente affidamento, e allegata alla presente ai fini di quanto previsto nel punto 3.2 del Disciplinare (barrare la casella corrispondente): di aver eseguito, negli ultimi tre anni ( ), almeno n (mille) ispezioni senza aver riportato contestazioni formulate dai Committenti, e precisamente: Committente N. ispezioni effettuate Periodo

3 di aver effettuato un periodo di affiancamento obbligatorio, a fianco di ispettori più esperti, per un numero di ispezioni non inferiore a 50 (cinquanta), e precisamente: Ispettore affiancato (indicare nome, cognome e qualifica) N. ispezioni effettuate Presso Periodo che le persone fisiche (Ispettori) che svolgeranno direttamente il servizio, in possesso dei requisiti previsti dall art. 20 della d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118, dal punto 4 del Capitolato Tecnico e dai documenti di gara, e per le quali non sussistono le cause di incompatibilità disciplinate dall art. 20, commi 9-11, della d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118 e dal punto 5 del Capitolato Tecnico, sono (indicare nome e cognome): 1...; 2...; 3...; 4...; 5. ai fini di quanto previsto nel punto 3.3 del Disciplinare (barrare la casella corrispondente): di aver eseguito, singolarmente o come raggruppamento, nel triennio antecedente la pubblicazione del presente bando ( ), almeno un servizio analogo a quello oggetto del presente affidamento, in favore di Enti pubblici, e precisamente: Contenuto del servizio (descrizione che consenta di identificare il servizio) Importo (i.v.a. esclusa) Data (giorno, mese e anno di inizio e fine servizio) Committente e destinatario del servizio (per le associazioni di professionisti) che il requisito relativo allo svolgimento del servizio analogo è posseduto dalla capogruppo in misura maggioritaria di non avere il requisito relativo allo svolgimento del servizio analogo con riferimento agli ultimi tre esercizi ( ) per il seguente motivo: ma di poter dimostrare il possesso del requisito mediante: Inoltre,

4 D I C H I A R A - di accettare integralmente ed incondizionatamente le prescrizioni contenute nel Disciplinare e in tutti i documenti di gara e, in particolare, tutte le disposizioni concernenti la fase esecutiva del contratto dichiarando di avere piena conoscenza delle norme relative alle ispezioni da effettuare, di avere una pratica sufficiente di tali controlli, di essere in possesso/avere la disponibilità di idonea strumentazione tecnica, come individuata al punto 6 del Capitolato Tecnico, e di avere la competenza richiesta per redigere attestati, Rapporti di Prova, verbali e relazioni atti a dare conto delle ispezioni effettuate, nonché per la gestione documentale e il caricamento dei Rapporti di Prova mediante l applicativo C.U.R.I.T. - di avere esatta cognizione della natura del contratto e delle condizioni contrattuali nonché di ogni altra circostanza che può influire sulla determinazione dei prezzi e sull esecuzione del servizio, anche a fronte di eventuali maggiorazioni di costi che dovessero intervenire per levitazione dei prezzi durante l esecuzione, e di rinunciare fin da ora a qualsiasi azione o eccezione in merito tenendo conto di tutto ciò nella determinazione dei prezzi offerti, che si ritengono remunerativi, e dei modi e dei tempi di esecuzione del servizio - (nel caso di raggruppamento) di non incorrere nei divieti di cui all art. 37, comma 7, del d.lgs n. 163/2006 e ss.mm.ii. - di autorizzare l invio di tutte le comunicazioni inerenti l oggetto dell affidamento al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): o, in alternativa, al seguente numero di fax: - di assolvere gli obblighi previsti dall art. 3 della legge n. 136/2010 e ss.mm. al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi all affidamento in questione e, in particolare, di essere consapevole che nel contratto verrà riprodotta la clausola secondo cui i pagamenti verranno effettuati esclusivamente con bonifico bancario o postale, su conti correnti dedicati - di autorizzare la Provincia di Bergamo all utilizzo e al trattamento dei dati riportati in conformità a quanto previsto dal d.lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii. ed esclusivamente per le finalità della gara. Si allegano: - copia fotostatica di valido documento di identità del sottoscrittore; - (eventuale) procura speciale autenticata nella firma, con indicazione della data, del Notaio, del numero di repertorio della stessa; - (per le associazioni di professionisti) copia della scrittura privata autenticata conferita alla capogruppo, o dichiarazione contenente l impegno a costituire formalmente il raggruppamento con le forme e le modalità di cui all art. 37 del d.lgs. n 163/2006, in caso di aggiudicazione, redatta secondo il fac-simile del modello predisposto dalla S.A. (allegato 3); - attestazione di idoneità tecnica rilasciata dall E.N.E.A. o da un Ente Locale della Regione Lombardia; - certificazione UNI EN ISO 9001 in corso di validità; - cauzione provvisoria; - (eventuale) impegno del fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria definitiva, in caso di aggiudicazione, redatto secondo il fac-simile del modello predisposto dalla S.A. (allegato 4); - (eventuale) copia della certificazione di qualità ai fini della riduzione del 50% della cauzione provvisoria;

5 - copia del Capitolato Tecnico e del Disciplinare di gara firmati in ogni pagina dal singolo professionista o da tutti i componenti del raggruppamento (capogruppo e mandanti); - ; -.. Data Firma ( 1 ) ( 1 ) A pena di esclusione, la domanda deve essere compilata e sottoscritta dal libero professionista singolo o, in caso di raggruppamento temporaneo, da tutti gli operatori economici che costituiscono/costituiranno il raggruppamento.

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000 Oggetto: Procedura aperta per l affidamento in concessione del servizio di ispezione dello stato di esercizio e manutenzione degli impianti termici e del rendimento di combustione degli stessi, ricadenti nel territorio della Provincia di Bergamo, capoluogo compreso, per n. 8 (otto) mesi, comprensivo delle attività di gestione del Catasto Unico Regionale Impianti Termici (C.U.R.I.T.) Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a il a Prov. Stato C.F. residente a Prov. Stato in Via/P.zza n. tel. fax posta elettronica certificata (PEC) D I C H I A R A di essere cittadino/a italiano/a, fatte salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti, o di essere cittadino/a di uno dei Paesi dell Unione europea e precisamente: (indicare il Paese) di godere dei diritti civili e politici di non essere stato/a escluso/a o interdetto/a dai pubblici uffici, dall affidamento o dalla contrattazione con la pubblica amministrazione di essere in possesso dei requisiti di ordine generale indicati nel punto 3.1 del Disciplinare di gara e di cui all art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., nel testo in vigore ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione (barrare la casella corrispondente): l assenza di condanne e/o procedimenti penali pendenti a proprio carico le seguenti condanne e/o i seguenti procedimenti penali a proprio carico (indicare anche il tipo di reato): di essere in possesso dei requisiti previsti dall art. 20 della d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118 e dal punto 4 del Capitolato Tecnico di essere in possesso di attestazione di idoneità tecnica rilasciata dall E.N.E.A. o da un Ente Locale della Regione Lombardia ai sensi del mutuo riconoscimento previsto dalla d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118, a seguito dell avvenuto superamento con profitto di un corso di abilitazione

7 ai sensi della l. n. 10/1991, del d.lgs. n. 192/2005 e ss.mm.ii. e delle altre disposizioni nazionali e regionali richiamate nell art. 20, comma 5, della d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118, e allegata alla presente ai fini di quanto previsto nel punto 3.2 del Disciplinare (barrare la casella corrispondente): di aver eseguito, negli ultimi tre anni ( ), almeno n (mille) ispezioni senza aver riportato contestazioni formulate dai Committenti, e precisamente: Committente N. ispezioni effettuate Periodo di aver effettuato un periodo di affiancamento obbligatorio, a fianco di ispettori più esperti, per un numero di ispezioni non inferiore a 50 (cinquanta), e precisamente: Ispettore affiancato (indicare nome, cognome e qualifica) N. ispezioni effettuate Presso Periodo l assenza delle cause di incompatibilità previste dall art. 20, commi 9-11, della d.g.r. Lombardia del 20/12/2013 n. X/1118 e dal punto 5 del Capitolato Tecnico Si allegano: - copia fotostatica di valido documento di identità del sottoscrittore; - attestazione di idoneità tecnica rilasciata dall E.N.E.A. o da un Ente Locale della Regione Lombardia. Data Firma ( 2 ) ( 2 ) La dichiarazione, a pena di esclusione, deve essere resa da tutte le persone fisiche (Ispettori) individuate/incaricate e che svolgeranno direttamente il servizio.