Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura di energia elettrica per il biennio CIG F78 - Domanda di partecipazione.

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1 Spett.le ACCAM S.P.A. Via Strada Comunale di Arconate n. 121, BUSTO ARSIZIO (VA), Italia Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura di energia elettrica per il biennio CIG F78 - Domanda di partecipazione. ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate Il sottoscritto..., nato il... a..., in qualità di..., (barrare e compilare la parte di testo che interessa) dell impresa del consorzio del GEIE ragione sociale... con sede legale in..., codice fiscale n..., partita IVA n..., numero di telefono... numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)..., CHIEDE di partecipare alla procedura indicata in oggetto come: (barrare e, ove necessario, compilare la parte di testo che interessa) impresa singola 1

2 mandatario del raggruppamento temporaneo costituendo fra le seguenti mandante del raggruppamento temporaneo costituendo fra le seguenti impresa facente parte del consorzio ordinario costituendo fra le seguenti impresa facente parte del GEIE costituendo fra le seguenti imprese: 2

3 (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale). mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra le seguenti consorzio costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale). GEIE costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale). 3

4 ..., lì... dichiara inoltre - di non aver presentato richiesta di partecipazione, per la stessa gara, in più di un associazione temporanea, né di aver presentato domanda di partecipazione in forma singola e quale componente di un associazione temporanea;..., lì... FIRMA e timbro... Nota Bene (*) La dichiarazione deve essere corredata, pena esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/i sottoscrittore/i in corso di validità. (**) In caso di associazione o consorzio o GEIE già costituito deve essere allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE. Dovrà essere unita la seguente dichiarazione. In caso di concorrente costituito da associazione temporanea o consorzio non ancora costituito la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio o GEIE e dovrà essere unita la seguente dichiarazione. 4

5 IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO O CONSORZI DI IMPRESE COSTITUITI O DA COSTITUIRE DICHIARANO ALTRESI [Già costituito] che prima della presentazione dell'offerta, hanno conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza a , qualificato mandatario, il quale esprime l'offerta in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti (si allega mandato collettivo); [Da costituire] le parti si impegnano e dichiarano che, in caso di aggiudicazione della gara: - rispetteranno la disciplina prevista all articolo 37 del D.Lgs. 163/06; - conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti. che i lavori, la progettazione e la gestione saranno eseguiti dai soggetti partecipanti al Raggruppamento/Consorzio nei seguenti rapporti percentuali, con indicazione specifica altresì delle attività svolte da ciascuno corrispondenti ai requisiti posseduti: mandataria: ; mandataria (con riferimento eventuale alle subati presenti).. mandanti (anche con riferimento eventuale alle subati presenti): ; 5

6 Firma leggibile (*) (**)