Da inserire nel plico in uno con la dichiarazione sostitutiva denominata "Allegato A", con la dichiarazione/i

Transcript

1 Azienda Ospedaliera di rilievo nazionale e di alta specializzazione GARIBALDI Catania "Allegato B" Oggetto: Istituzione albo ditte ai sensi dell art. 24 bis Legge n. 109/94 come recepita dalle LL.RR. n. 7/2002 e n. 7/2003. La presente dichiarazione sostitutiva, corredata da una fotocopia di documento d'identità in corso di validità (carta d'identità o patente di guida) deve essere resa: - dal titolare o dalla rappresentanza legale dell Impresa Da inserire nel plico in uno con la dichiarazione sostitutiva denominata "Allegato A", con la dichiarazione/i sostitutiva/e denominata Allegato C, con il certificato/copia conforme di iscrizione alla C.C.I.A.A. o il certificato/copia conforme di iscrizione nel registro prefettizio delle cooperative e con l elenco dei lavori eseguiti, ove previsto, ovvero la copia dell attestazione SOA. 1-9

2 ALL AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI Piazza S. Maria del Gesù, 5 CATANIA Oggetto: Istituzione albo ditte ai sensi dell art. 24 bis Legge n. 109/94 come recepita dalle LL.RR. n. 7/2002 e n. 7/2003. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, IN CARTA SEMPLICE, REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000, SOTTOSCRITTA E CORREDATA DA UNA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA' (CARTA D'IDENTITÀ O PATENTE DI GUIDA) N.B.: IL PRESENTE MODULO, A PENA DI ESCLUSIONE, DEVE ESSERE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA' DI AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L'IMPRESA/ SOCIETA' Consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 art.76 e correlati - per chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o esibisce atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, DICHIARA CHE I FATTI, STATI, QUALITA DI SEGUITO ELENCATI CORRISPONDONO A VERITA : - che l Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività, amministrazione controllata, di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2-9

3 - l'impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19/3/90 n. 55; - l Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei lavori pubblici; - l 'Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori; - in relazione a tutti i soggetti sottoelencati 1, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non sono state pronunciate sentenze definitive di condanna passata in giudicato o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sulla affidabilità morale o professionale 2 : - in relazione ai sottoelencati soggetti 1, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale 2 - con riferimento ai soggetti elencati al precedente punto l'impresa ha adottato i seguenti atti o misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata 3 - l 'Impresa non ha commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabi lita; 1 la dichiarazione deve essere riferita ai seguenti soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente: -titolare e direttore tecnico per le imprese individuali -socio e direttore tecnico per le s.n.c. o le società in accomandita semplice -amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico per i restanti tipi di società o consorzi. 2 indicare cognome, nome, data e luogo di nascita, cariche ricoperte, data di cessazione degli incarichi 3 indicare le misure e gli atti di dissociazione eventualmente adottati dall'impresa o barrare il campo 3-9

4 - l Impresa, nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei lavori pubblici. - di applicare, nell'organizzazione dell'impresa, quanto stabilito dal d. lgs n.626/94 e successive modifiche ed integrazioni in materia di prevenzione e sicurezza del lavoro; - di non avere in corso accertamenti per responsabilità concernenti l irregolarità nell esecuzione dei lavori; - di impegnarsi a rispettare i contratti collettivi nazionali di lavoro dei settori e gli accordi sindacali integrativi in vigore nelle località e all epoca in cui si svolgeranno i lavori; - di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni e i conseguenti adempimenti in materia di contributi sociali; - di avere i seguenti dati di posizione assicurativa: (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) INAIL matricola sede di INAIL matricola sede di INAIL matricola sede di CASSA EDILE numero di posizione sede di CASSA EDILE numero di posizione sede di CASSA EDILE numero di posizione sede di CASSA EDILE numero di posizione sede di Dichiara, inoltre, che l impresa è regolarmente iscritta nel registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di e che quanto di seguito riportato trova riscontro nelle relative certificazioni: 4-9

5 Paragrafo 1 DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETÀ RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE Sig. NUMERO TELEFONO E FAX (obbligatorio) INDIRIZZO AL QUALE DEVONO ESSERE INVIATE LE EVENTUALI COMUNICAZIONI INERENTI LA GARA CODICE FISCALE PARTITA IVA N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE N ISCRIZIONE REGISTRO DITTE DATA ISCRIZIONE _ _ _ _ _ _ ATTIVITA Abilitazione alla L. n. 46/90 per le lettere: FORMA GIURIDICA * ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative. altro. 5-9

6 * (barrare la casella che interessa) (per le Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) Costituita con atto del Capitale sociale: deliberato sottoscritto versato durata della società: data termine: codice di attività COMPOSIZIONE SOCIETARIA IMPORTO % (Nominativi Componenti e loro dati anagrafici) Le società in accomandita semplice sono tenute ad indicare tutti i soci, specificando se trattasi di accomandatari o accomandanti. LEGALI RAPPRESENTANTI (DATI ANAGRAFICI, CARICA SOCIALE E RELATIVA SCADENZA, POTERI DI FIRMA CONGIUNTA E/O DISGIUNTA)

7 DIRETTORI E RESPONSABILI TECNICI : da compilare obbligatoriamente - indicando nominativi ed esatte generalità, anche in caso di coincidenza con il titolare della ditta individuale o di altra carica sociale riportata nei punti precedenti: NOMINATIVO TITOLO DI STUDIO ABILITAZIONE PROFESSIONALE DATA DI ASSUNZIONE IN CASO DI RAPP. DI LAVORO DIPENDENTE. PROCURATORI (ESTREMI PROCURA GENERALE/SPECIALE) (per le società cooperative) l'impresa è iscritta al Registro delle Cooperative presso la Prefettura di alla sezione n. (per i consorzi di cooperative) che il consorzio è iscritto allo schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro al n. 7-9

8 Paragrafo 2 REQUISITI TECNICO - ORGANIZZATIVI (barrare l'ipotesi che ricorre): Possesso di attestazione, rilasciata da società di attestazione (S.O.A. ) di cui al D.P.R. 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti il possesso della qualificazione nella categoria adeguata alle lavorazioni da assumere; oppure : SI ALLEGA CERTIFICATO DI ATTESTAZIONE SOA (O FOTOCOPIA SOTTOSCRITTA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE ED ACCOMPAGNATA DA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DELLO STESSO); l Impresa, ai fini dell iscrizione all Albo, intende avvalersi della disposizione di cui all art. 8 c. 11-qinquies punto a) della L. n. 109/94, come recepita dalle LL.RR. n. 7/2002 e n. 7/2003 (Iscrizione da almeno 2 anni all Albo delle Imprese Artigiane); oppure : l Impresa, ai fini dell iscrizione all Albo, intende avvalersi della disposizione di cui all art. 8 c. 11-qinquies punto b) della L. n. 109/94, come recepita dalle LL.RR. n. 7/2002 e n. 7/2003 (Iscrizione da almeno 2 anni al Registro Prefettizio per le imprese Cooperative); oppure : Possesso dei requisiti di cui all art. 28 c.1 lett. a) D.P.R. n. 34/2000, ridotti del 50%: IMPORTO DEI LAVORI EFFETTUATI NELL ULTIMO QUINQUENNIO anni (fino alla data di pubblicazione dell avviso ). Cifra totale per il quinquennio di riferimento : (diconsi Euro...) distinta per singolo anno : 8-9

9 ALLEGA PERTANTO ELENCO DEI LAVORI EFFETTUATI NEGLI ULTIMI 5 ANNI, AUTOCERTIFICATI COME REGOLARMENTE ESEGUITI PRESSO ENTI PUBBLICI O PRESSO SOGGETTI PRIVATI N.B. l elenco, a pena di esclusione, deve contenere almeno i seguenti dati: la descrizione e l importo dei lavori, il destinatario (in caso di lavori in subappalto indicare il Committente e la Stazione Appaltante), il periodo ed il luogo di esecuzione, la quota dei lavori eventualmente affidata in subappalto, gli estremi di riferimento del certificato/ documento di attestazione di buon esito della Stazione Appaltante e/o dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 che gli stessi sono stati eseguiti con buon esito. FIRMA (da non autenticare; allegare fotocopia documento d identità) 9-9