Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia via legale rappresentante della Ditta

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1 MOD. A (IMPRESA) Spett.le CONSORZIO VILLA REALE E PARCO DI MONZA c/o Cascina Fontana Via Mirabellino, Monza (MB) OGGETTO: Domanda di iscrizione nell elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi del Consorzio Villa Reale e Parco di Monza per le procedure di cui all art. 125 del d.lgs. 163/06. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia via legale rappresentante della Ditta con sede nel Comune di Provincia via codice fiscale n partita Iva n telefono fax con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, CHIEDE l iscrizione della Società nell elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi del Consorzio Villa Reale e Parco di Monza per le procedure di cui all art. 125 del d.lgs. 163/06 per le seguenti categorie di specializzazione e per fasce di classificazioni, di cui all'allegato C: 1) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia ) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia ) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia ) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia ) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia ) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia ) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia ) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia ) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia )Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia 1 2 3

2 Ai fini di cui sopra DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti: 1) l impresa è iscritta al registro delle imprese presso la camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato di per l attività di, ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza, con indicazione della specifica attività dell impresa attesta che i seguente dati: (Per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione all Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza) - n iscrizione - data iscrizione - durata della ditta / data termine - forma giuridica della ditta concorrente; itta individuale ocietà in nome collettivo ocietà in accomandita semplice ocietà per azioni ocietà in accomandita per azioni ocietà a responsabilità limitata ocietà cooperativa a responsabilità limitata ocietà cooperativa a responsabilità illimitata onsorzio di cooperative onsorzio tra imprese artigiane onsorzio di cui agli articoli 2612 e seguenti del codice civile onsorzio stabile di cui all articolo 12 L. 109/94 e s.m.i.

3 - organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, dati di nascita e residenza ed esatte generalità dei titolari, soci, direttori tecnici e Poteri loro conferiti (in particolare per le snc dovranno risultare tutti i soci; per le sas i soci accomandatari; per le altre società ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza) OPPURE al seguente analogo registro di altro stato aderente all UE o all Albo nazionale degli enti cooperativi per il genere di attività, per cui chiede l inserimento nell albo in oggetto; 2) nel triennio antecedente la data della presente istanza NON è cessato dalla carica alcuno dei soggetti di cui all articolo 38 comma 1 lettera c) del D. Lgs. 163/2006. E /sono cessato/i dalla carica per il/i quale/i sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. 3) che l indirizzo dell ufficio competente INPS è e che il numero di Matricola INPS è ; 4) che l indirizzo dell ufficio competente INAIL è e che il numero Posizione Assicurativa Territoriale INAIL è ; 5) che l indirizzo della competente Cassa Edile è e il numero di iscrizione è. 6) che l indirizzo dell ufficio provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L.n.68/1999 è DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) comprovanti:

4 7) che non sussistono cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall art.38 del D.Lgs. n. 163/2006 e pertanto dichiara di: a) non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) non avere pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 nei confronti di tutti i soggetti indicati nell articolo 38 comma 1 lettera b) del Codice dei contratti pubblici; c) l insussistenza di condanna con sentenza passata in giudicato, o mediante decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure con sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale per le quali non è stata ottenuta l amnistia, la riabilitazione o l estinzione ai sensi di legge, nei confronti dei soggetti indicati nell art.38, comma 1, lettera c) del Codice dei contratti pubblici, nonché dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso qualora l impresa concorrente non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. L insussistenza di condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dall art. 45, paragrafo 1 Direttiva CE 2004/18, nei confronti dei soggetti indicati nell art.38, comma 1, lettera c) del Codice dei contratti pubblici, nonché dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso qualora l impresa concorrente non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; d) non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19/3/1990, n.55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; f) di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stessa stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dall amministrazione aggiudicatrice; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana vigente o dello Stato in cui si è stabiliti; h) di non aver nell anno precedente la data di pubblicazione del presente avviso reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio;

5 i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana vigente o dello Stato in cui si è stabiliti; l) di essere in regola, ai sensi dell art.17, della legge 12 marzo 1999, n.68, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché di avere ottemperato agli obblighi previsti dalle disposizioni contenute nelle sopra citata norma di legge; oppure di non essere soggetto, ai sensi dell art.17 della legge 12 marzo 1999, n.68, agli obblighi previsti dalle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché all ottemperanza degli obblighi sanciti dalla citata legge; m) la non sussistenza di cause di impedimento a contrattare con la pubblica amministrazione secondo quanto previsto dal D.Lg. 8/6/2001, n.231; CAPACITA ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE: 8) FATTURATO GLOBALE D IMPRESA ESERCIZI FINANZIARI Somma esercizi FATTURATO 9) REFERENZE BANCARIE (da allegare in originale alla domanda) - Istituto di credito agenzia di - Istituto di credito agenzia di 10) SERVIZI ANALOGHI Esecuzione (conclusa o in corso) nel triennio precedente alla domanda di contratti di servizi o di forniture per categoria analoga a quella per la quale si richiede l iscrizione, per un importo complessivo iva esclusa - almeno pari alla classe d importo (intesa come valore massimo) di ciascuna delle categorie per la quale si richiede l iscrizione all elenco: Descrizione del servizio Committente Periodo di esecuzione dell'appalto Importo (IVA Esclusa) Percentuale attribuibile (riferita al periodo ricadente nel triennio) alla categoria per la quale si chiede l iscrizione Totale

6 11) SERVIZI DI PUNTA - avvenuta esecuzione di un servizio o di una fornitura analoga a quello/a descritti nella categoria di specializzazione (servizio di punta ), effettuato negli ultimi 3 anni antecedenti la data di presentazione della domanda, nella misura iva esclusa - pari a 0,75 volte il valore della classe di importo (inteso come valore massimo) per la quale si richiede l iscrizione per ciascuna categoria; ovvero, in alternativa - due servizi i cui importi sommati iva esclusa - sono pari al valore della classe d'importo (inteso come valore massimo) per la quale si richiede l iscrizione per ciascuna categoria; ovvero, in alternativa - tre servizi per un importo complessivo iva esclusa - non inferiore a 1,30 volte il valore della classe di importo (inteso come valore massimo) per la quale si richiede l iscrizione per ciascuna categoria 12) RELAZIONE DESCRITTIVA DELLA STRUTTURA ORGANIZZATIVA CON INDICAZIONE DEI RUOLI E DELLE SPECIALIZZAZIONI PROFESSIONALI PRESENTI IN ORGANICO ULTERIORI DICHIARAZIONI: 13) il tassativo rispetto del contratto collettivo di lavoro nazionale e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali, delle norme sulla sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs.626/1994, nonché di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci; 14) (barrare la casella che interessa) di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art.1-bis della legge 383/2001 oppure: di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art.1-bis della legge 383/2001 e che tale periodo di emersione si è concluso;

7 15) (barrare la casella che interessa) di essere in regola, ai sensi dell art.17, della legge 12 marzo 1999, n.68, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché di avere ottemperato agli obblighi previsti dalle disposizioni contenute nelle sopra citata norma di legge. oppure di non essere soggetto, ai sensi dell art.17 della legge 12 marzo 1999, n.68, agli obblighi previsti dalle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché all ottemperanza degli obblighi sanciti dalla citata legge in quanto 16) l insussistenza di rapporti di controllo o collegamento, ai sensi dell art Codice Civile, con altre società che richiedono di far parte del presente elenco di Operatori Economici, nonché di non partecipare alla procedura di che trattasi contestualmente come ditta singola e come associazione temporanea di imprese o consorzio (anche tra cooperative) ed infine, che non vi sono coincidenze tra il legale rappresentante della ditta per la quale si presenta istanza di partecipazione con altri legali rappresentanti di ditte che hanno presentato o che presenteranno offerta per la stessa gara; 17) Ai sensi dell art.13, comma 1 del D.Lgs. 196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, in ordine al procedimento instaurato con la presente istanza si informa che il trattamento dei dati contenuti nel presente modello e i dati personali che saranno acquisiti da questa Amministrazione, saranno raccolti presso il Consorzio e saranno trattati esclusivamente per finalità inerenti e conseguenti al presente procedimento. 18) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme contenute nel regolamento del Consorzio recante la formazione e la gestione dell elenco dei fornitori e prestatori di servizi di fiducia ; 19) di autorizzare il trattamento dei propri dati personali. Data Timbro e firma del Legale Rappresentante Allega congiuntamente alla presente: 1. Copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del/gli sottoscrittore/i (carta d identità o patente di guida rilasciata dal Prefetto o passaporto); 2. Copia del certificato della Camera di Commercio