Denominazione del progetto e/o delle attività di cui si chiede sostegno economico:

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1 ISTANZA PER LA CONCESSIONE DI PROVVIDENZE ECONOMICHE IN CONTO CAPITALE Modulistica allegata al Bando da presentare in originale e completa dei richiesti allegati Alla Provincia di Napoli Ufficio Protocollo Generale Piazza Matteotti, Napoli Direzione Sport e Politiche giovanili Via Oberdan, 32 4 Piano Stanza Napoli Soggetto richiedente (denominazione completa e natura giuridica): Tipologia di richiesta X Richiesta di Provvidenza Economica Denominazione del progetto e/o delle attività di cui si chiede sostegno economico: Forma di Provvidenza richiesta: Sovvenzione ( per iniziative di modico valore e per un importo non superiore ad ,00, pari all intero onere dell iniziativa); Settore di intervento : Sport e tempo libero 1

2 DATI del SOGGETTO RICHIEDENTE LA PROVVIDENZA ECONOMICA: Denominazione completa della Associazione Sportiva/Associazione/Ente : Natura giuridica/disciplina civilistica e tributaria (Indicare con esattezza e previa verifica della sussistenza dei relativi requisiti soggettivi, oggettivi, formali e sostanziali richiesti dalle vigenti norme): Associazione sportiva dilettantistica senza scopo di lucro legalmente costituita, affiliata alla Federazione ed iscritta ad apposito albo del C.O.N.I.; Ente di promozione sportiva senza scopo di lucro riconosciuto dal C.O.N.I. ; Sede: Sede legale: Città: CAP: Sede operativa (solo se diversa dalla sede legale) Città: CAP: Codice fiscale: Partita IVA: Telefono: Fax: Sito web: 2

3 Data di costituzione : (allegare Atto Costitutivo e Statuto vigente) (giorno/mese/anno) Breve curriculum: Attività svolte, ambiti di intervento, eventuali contributi già ottenuti dalla Provincia di Napoli negli anni precedenti: 3

4 DATI del LEGALE RAPPRESENTANTE del soggetto richiedente la provvidenza economica: Cognome Nome Qualifica nell Ente Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Indirizzo Città C.a.p. Telefono fisso Telefono cellulare Fax DATI dell eventuale REFERENTE (se diverso dal legale rappresentante) con il quale la Provincia potrà avere contatti in relazione al procedimento amministrativo per la concessione della provvidenza e per la liquidazione della provvidenza eventualmente concessa: Cognome Nome Qualifica nell ente Luogo di nascita Data di nascita Indirizzo Città C.a.p. Telefono fisso Telefono cellulare Fax e.mail 4

5 Relazione sulle attività da svolgere : Programma delle attività Destinatari e fruitori dell iniziativa, scopi perseguiti: 5

6 PREVENTIVO FINANZIARIO USCITE relative a: (allegare preventivo ditta) Spese per acquisti di beni durevoli di costo unitario pari o superiore ad. 516,46 (al netto dell IVA). Spese per esecuzione lavori di manutenzione ordinaria e/o straordinaria per impiantistica sportiva. Altre spese : TOTALE USCITE 6

7 PREVENTIVO FINANZIARIO - ENTRATE: - Sovvenzione Provincia di Napoli (unica entrata per la copertura dell intero costo dell iniziativa): - Altre entrate da Enti pubblici: - Entrate da Enti privati: - Sottoscrizioni: - Altre entrate(precisare la natura): - Quota a carico del soggetto beneficiario: TOTALE ENTRATE La mancata compilazione del presente prospetto, che deve essere comunque sottoscritto, equivale a dichiarazione di assenza di entrate di parte terza, ulteriori rispetto al contributo richiesto alla Provincia di Napoli 7

8 DICHIARAZIONI (rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. n. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente in Via/Piazza in qualità di legale rappresentante dell Associazione/Ente ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n 445 ed a conoscenza di quanto prescritto dagli articoli 73, 75 e 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti in base al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, nonché di quanto previsto dagli articoli 476 e seguenti del codice penale ( Della falsità in atti e Della falsità personale ) DICHIARA 1. Che non sussistono cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 per la repressione della criminalità organizzata; 2. Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti giudiziari pendenti per delitti contro la Pubblica Amministrazione; 3. Che l ente rappresentato non si trova in stato di liquidazione, fallimento altra procedura concorsuale; 4. Di aver letto integralmente il Bando anno 2009 per la con cessione di provvidenze economiche per la promozione dell attività sportiva della Provincia di Napoli, approvato dalla Giunta Provinciale con Deliberazione n del, e di accettarne tutte le disposizioni e condizioni senza eccezione alcuna; 5. Che le attività saranno realizzate in conformità al programma sopra esposto per il quale la provvidenza viene richiesta e che eventuali modifiche del programma saranno preventivamente comunicate; 6. Che tutti i proventi previsti, inclusi quelli di parte pubblica, sono fedelmente riportati nel preventivo delle entrate, tenuto conto che tutti i proventi di parte terza, complessivamente considerati ed unitamente alla provvidenza economica eventualmente concessa dalla Provincia di Napoli, non potranno comunque superare le spese sostenute; 7. Che la provvidenza economica richiesta con la presente istanza : è l unica provvidenza economica richiesta in assoluto alla Provincia di Napoli nel corso dell intero anno solare e sino al momento della richiesta; è l unica provvidenza richiesta per le attività di cui trattasi, ma è una delle provvidenze economiche richieste alla Provincia di Napoli nel corso dell anno solare, sia pure per attività diverse (indicare le provvidenze economiche già richieste ed i relativi Uffici provinciali competenti): e che comunicherà tempestivamente ed in ogni caso, al medesimo settore cui la presente istanza è indirizzata, ogni eventuale ulteriore richiesta di provvidenza economica presentata alla Provincia di Napoli 8

9 8. Che nell ultimo quinquennio : Non ha avuto altre provvidenze economiche dalla Provincia di Napoli; Ha avuto altre provvidenze economiche dalla Provincia di Napoli nei seguenti anni (indicare gli anni in cui sono state erogate le provvidenze economiche ): 9. di essere consapevole che l eventuale incompleta o inesatta compilazione della richiesta di provvidenze economiche ne comporta l inammissibilità e che, in caso di concessione della provvidenza, l eventuale incompletezza e/o inesattezza della rendicontazione e/o irregolarità o incompletezza della documentazione ad essa allegata, comporteranno, a seconda della gravità delle carenze, la liquidazione della provvidenza limitatamente alle spese correttamente rendicontate e documentate o la mancata liquidazione della provvidenza. SI IMPEGNA Ad apporre su tutto il materiale oggetto del presente sostegno economico una delle seguenti diciture corrispondenti a quanto concesso: Con la sovvenzione della Provincia di Napoli 9

10 DICHIARAZIONE DEI REQUISITI POSSEDUTI DALL ASSOCIAZIONE/ENTE RICHIESTI DAL BANDO (resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. n. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente in Via/Piazza in qualità di legale rappresentante dell Associazione/Ente ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n 445 ed a conoscenza di quanto prescritto dagli articoli 73, 75 e 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti in base al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, nonché di quanto previsto dagli articoli 476 e seguenti del codice penale ( Della falsità in atti e Della falsità personale ) DICHIARA 1.che l Associazione è iscritta alla Federazione sportiva dal con affiliazione n. ; 2.che il numero dei tesserati dell Associazione è ; 3.che nella stagione 2008/09 ha svolto il campionato : Campionato Nazionale Seniores Campionato Nazionale Giovanile Campionato Regionale Seniores o Giovanili 4.che alle attività di promozione sociale ed educativa dello sport autorizzate dalla relativa federazione hanno partecipato n. ragazzi; 5.che le spese (risultanti da idonea documentazione quanto richiesta) sostenute nell anno sportivo in corso per partecipazioni a gare organizzate dalla Federazione sportiva e per la quale l Associazione ha effettuato trasferte fuori dalla Provincia di Napoli ammontano ad. ; 6. che il Main sponsor dell Associazione è Che l Associazione non è provvista di Main sponsor 10

11 CONSENTE il trattamento dei dati personali ai fini del procedimento di concessione della provvidenza economica di cui alla presente istanza, nei modi e nei limiti previsti dalla vigente normativa in materia di privacy; Timbro e firma leggibile del legale rappresentante 11

12 ALLEGA: Copia dell Atto costitutivo e dello Statuto vigente, dichiarata conforme all originale con apposizione in ciascuna pagina del timbro e della firma del legale rappresentante; Fotocopia fronte/retro del documento d identità del legale rappresentante in corso di validità ; Per le provvidenze riferite ad attività ordinarie annuali, copia dell ultimo bilancio d esercizio completo delle relazioni degli organi sociali; Timbro e firma leggibile del legale rappresentante 12