FORMULARIO DI PROGETTO

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1 ALLEGATO B AVVISO PUBBLICO PER L IDEAZIONE, PROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DEL PROGETTO DENOMINATO RIAPRE IL PECCI, RIPARTE IL CONTEMPORANEO IN TOSCANA FORMULARIO DI PROGETTO

2 SEZIONE 1 - DATI GENERALI 1.1 TITOLO DELLA PROPOSTA 1.2 SOGGETTO PROPONENTE 1.3 SPESE PREVISTE E SOVVENZIONE RICHIESTA Spesa prevista ( ) Sovvenzione richiesta ( )

3 1.4 SINTESI DELLA PROPOSTA BREVE DESCRIZIONE DEL CONTESTO DI RIFERIMENTO

4 1.4.2 DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEGLI OBIETTIVI, DELLE CARATTERISTICHE E DELL ORGANIZZAZIONE DELL EVENTO

5 1.4.3 PIANO DI COMUNICAZIONE

6 1.4.4 CRONOPROGRAMMA DI ATTUAZIONE

7 1.4.5 RISULTATI ATTESI

8 SEZIONE 2 SOGGETTO PROPONENTE 2.1 DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO PROPONENTE Denominazione Soggetto pubblico Soggetto privato Sede legale Via / Piazza N civ. CAP Comune Provincia Telefono Sito internet Sede conservazione documentazione di progetto e di spesa Via / Piazza N civ. CAP Comune Provincia Telefono Sede comunicazioni Via / Piazza N civ. CAP Comune Provincia Telefono Legale rappresentante Qualifica Cognome Nome Comune di nascita Data di nascita Sesso M F Via / Piazza N civ. CAP Comune Provincia Telefono fisso Telefono mobile

9 Referente per il progetto Cognome Nome Via / Piazza N civ. CAP Comune Provincia Telefono fisso Telefono mobile 2.2 PRESENTAZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE Descrivere sinteticamente le finalità statutarie e gli ambiti di competenza Illustrare la propria organizzazione Ruoli, qualifiche funzionali, numero collaboratori. Illustrare sinteticamente le attività svolte, nell ultimo triennio, nell ambito della progettazione, attuazione, gestione e promozione di eventi culturali con particolare riferimento a quelli di arte contemporanea

10 SEZIONE 3 PARTENARIATI E COLLABORAZIONI Allegare Lettera formale di adesione dei soggetti partecipanti al progetto, di cui al punto b)-7, Art. 8 dell Avviso Pubblico 4.1 DATI ANAGRAFICI DEL PARTNER Denominazione/Ragione Sociale Forma giuridica Soggetto senza scopo di lucro con scopo di lucro pubblico privato a capitale misto Sede legale Via / Piazza N civ. CAP Comune Provincia Telefono Sito internet Settore di Attività Legale rappresentante Qualifica Cognome Telefono fisso Nome Telefono mobile Referente per il progetto Cognome Nome Via / Piazza N civ. CAP Comune Provincia Telefono fisso Telefono mobile

11 SEZIONE 4 - BILANCIO PREVENTIVO 6.1 SPESE PREVISTE A. SPESE DIRETTE COSTO - Consulenze per servizi specialistici (progettazione degli eventi, direzione artistica/curatela, staff della direzione artistica); - Compenso artisti direttamente impegnati nella realizzazione dell evento, comprensivo degli oneri previdenziali e assistenziali calcolati sulle retribuzioni o sui compensi corrisposti; - Spese di rappresentanza, viaggio e soggiorno del personale artistico - Premi in denaro previsti nell ambito di concorsi - Allestimento (inclusi i costi per la disponibilità delle opere necessarie) e gestione di spazi. Per disponibilità non si intende l acquisto in proprietà di opere. - Noleggio di impianti e attrezzature. - Assicurazione e trasporto opere. - Spese per attività divulgative dell evento - Diritti SIAE. B. SPESE GENERALI TOTALE SPESE DIRETTE (A) - Acquisizione di servizi (spese notarili, consulenza contabile-fiscale, consulenze tecniche, altro) se direttamente connessi all operazione cofinanziata e necessarie per la sua preparazione o realizzazione - Acquisto di materiali di consumo (supporti informatici, cancelleria) se direttamente connessi all operazione cofinanziata e necessarie per la sua preparazione o realizzazione - Personale dipendente tecnico-amministrativo utilizzato per le attività progettuali (stipendi e oneri previdenziali e contributivi calcolati sulle retribuzione o sui compensi corrisposti per le sole giornate/ore in cui tale personale è stato dedicato alle attività progettuali dell evento finanziato). - Altre spese generali indirette (utenze, fitti, autorizzazioni, custodia, sicurezza, pulizia) TOTALE SPESE GENERALI (B) TOTALE (A+B) 6.2 DESCRIZIONE DELLE SPESE Spese Dirette Descrizione

12 Spese Generali Descrizione Si ricorda che le spese per il personale ed utilizzo locali e attrezzature propri non possono superare il 20% sul totale (nel rispetto della D.G.R. n. 312/2013)

13 6.3 ENTRATE PREVISTE Dettaglio delle entrate Importo Percentuale % C- CONTRIBUTI E ALTRE ENTRATE Stato (specificare i Ministeri) Regione Toscana Provincia (specificare) Comuni (specificare) Altri Enti Pubblici (specificare) Sponsor (specificare) Altro (specificare) D- INCASSI Biglietti e Abbonamenti Vendita programmi/cataloghi Proventi vari (specificare) Altro (specificare) E- RISORSE PROPRIE TOTALE CONTRIBUTI E ALTRE ENTRATE TOTALE INCASSI Disponibilità di bilancio, quote associative, contributi soci, etc. del Soggetto Proponente (specificare) TOTALE RISORSE PROPRIE TOTALE ENTRATE (C+D+E)

14 6.4 RIEPILOGO ENTRATE E USCITE USCITE Totale A - SPESE DIRETTE B - SPESE GENERALI ENTRATE C CONTRIBUTI E ALTRE ENTRATE D INCASSI E RISORSE PROPRIE TOTALE SPESE (A+B) TOTALE ENTRATE (C+D+E) DIFFERENZA [(A+B) - (C+D+E)]

15 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art.47 DPR n.445) Il soggetto proponente/capofila deve compilare e sottoscrivere la presente dichiarazione parte integrante e sostanziale del Formulario di progetto. DICHIARAZIONE Il/La sottoscritto/a, nato/a a., il e residente in. alla via C.A.P.., in qualità di rappresentante legale..... forma giuridica con sede legale in, prov.. CAP.. in via/piazza n. civ., consapevole delle sanzioni penali a cui può andare incontro in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del DPR n. 445 del DICHIARA - che tutte le informazioni riportate nel presente Formulario, composto da n. 16 (sedici) pagine corrispondono al vero e sottoscrive tutto quanto in essi contenuto; - che le spese indicate nel rendiconto analitico allegato sono ammissibili ed inerenti e, quindi, riguardano effettivamente e unicamente le spese dell iniziativa oggetto della sovvenzione; - che i documenti di spesa indicati nel rendiconto analitico sono intestati al soggetto beneficiario della sovvenzione; - che i titoli di spesa indicati nel rendiconto sono fiscalmente regolari; - di non aver utilizzato e di non utilizzare la documentazione contabile indicata nel rendiconto allegato ai fini della liquidazione di qualsiasi altro finanziamento o sovvenzione da parte di qualunque altro soggetto. - di essere informato/informati che ai sensi dell'art. 13, del D.Lgs n. 196/2003, recante "Codice in materia di protezione dei dati personali", il Centro Pecci utilizzerà i dati acquisiti nel presente Formulario, esclusivamente per le finalità relative all Avviso Pubblico per il quale gli stessi vengono comunicati, secondo le modalità previste dalle leggi e dai regolamenti vigenti. Luogo e data.. Timbro e firma (1) (1) Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, l'autentica della firme in calce alla presente viene effettuata allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario.