DOMANDA DI CONTRIBUTO (in carta semplice)

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1 Carta intestata dell Ente MODULO A Alla Regione Piemonte Direzione Sanità Settore Assistenza Sanitaria Territoriale Corso Regina 153/bis Torino Alla Direzione Generale Azienda. BANDO per il personale sanitario dipendente delle strutture sanitarie pubbliche del Piemonte disponibile a svolgere attività di volontariato all estero Anno 2011 DOMANDA DI CONTRIBUTO (in carta semplice) Il/la sottoscritto/a nato a Prov..il in qualità di legale rappresentante dell'ente..con sede in Via Prov... consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di falsità negli atti e della conseguente decadenza dei benefici di cui agli artt. 75 e 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, CHIEDE La messa a disposizione di.., nato/a il in servizio presso l Azienda.con contratto a tempo indeterminato con il ruolo di disponibile a svolgere attività di volontariato all estero in.. (indicare il Paese), per un periodo di aspettativa della durata di giorni nell ambito del Progetto avente il titolo:.... Data Timbro e firma del legale rappresentante* Spazio riservato agli uffici regionali Data di consegna a mano della domanda Timbro e firma del funzionario incaricato *La dichiarazione é sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata assieme alla fotocopia del documento di identità via fax, a mezzo posta ordinaria o elettronica o tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000). INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 196/2003 (Testo unico sulla privacy): i dati personali raccolti saranno trattati, (anche con strumenti informatici,) esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

2 SEZIONE 1 - SCHEDA DI SINTESI DEL PROGETTO (allegare una descrizione dettagliata del progetto in forma libera) TITOLO PROGETTO: L ente proponente ENTE PROPONENTE: Sede legale o operativa in Piemonte indirizzo:. telefono:... fax: : : Referente del progetto tel: fax: Esperienza in attività di cooperazione sanitaria (allegare documentazione comprovante tale esperienza, se non già agli atti degli uffici competenti) Il progetto Sintesi del progetto (indicare il Paese d intervento, max 10 righe): Continuità con progetti già sostenuti dalla Regione Piemonte: (evidenziare i risultati positivi ottenuti in progetti precedenti co-finanziati all ente che presenta domanda di contributo e già conclusi e/o in corso, dimostrare la necessità di una ulteriore partecipazione finanziaria della Regione, segnalando in sintesi lo sviluppo e l ulteriore evoluzione del progetto) 2

3 OBIETTIVI DEL PROGETTO: (da richiamare nella successiva tabella obiettivi/azioni) IN LOCO Obiettivo 1 Obiettivo 2 Obiettivo n.. AZIONI PREVISTE: AZIONE 1 AZIONE 2... AZIONE n. COERENZA TRA OBIETTIVI AZIONI RISULTATI - SOGGETTO ESECUTORE indicare per ogni obiettivo le azioni corrispondenti e i soggetti che le svolgeranno. Con l obiettivo di offrire uno strumento utile per programmare le diverse azioni ed ipotizzarne il costo, in allegato al MODULO 1 Preventivo di spesa - potrete trovare dei box per facilitare la previsione di costo di ogni singola azione OBIETTIVO 1: AZIONI AZIONE 1. AZIONE 2 AZIONE n.. MOTIVAZIONE RISULTATI ATTESI INDICATORI DI VALUTAZIONE SOGGETTO ESECUTORE COSTO PREVISTO 3

4 OBIETTIVO n: AZIONI AZIONE 1. AZIONE 2 AZIONE X.. MOTIVAZIONE RISULTATI ATTESI INDICATORI DI VALUTAZIONE SOGGETTO ESECUTORE COSTO PREVISTO Personale sanitario dipendente delle strutture sanitarie pubbliche del Piemonte disponibile a svolgere attività di volontariato all estero nell ambito del Progetto Nome e Cognome: Ruolo ed inquadramento nelle strutture sanitarie pubbliche piemontesi: Breve descrizione del ruolo ed azioni da svolgere nell ambito del Progetto: Durata e periodo della permanenza: SENSIBILIZZAZIONE IN ITALIA-COMUNICAZIONE CON I CITTADINI: (tipo di azioni ed iniziative, destinatari,obiettivi, argomenti e temi da divulgare, grado di partecipazione prevista, materiali di supporto, criteri di valutazione, costi previsti).... SOSTENIBILITA DEL PROGETTO (indicare quali sono gli elementi che garantiscono un impatto nel medio-lungo termine del progetto indicando): a) Gli aspetti finanziari (come le attività potranno continuare al termine del finanziamento esterno); 4

5 b) Gli aspetti strutturali (come il progetto contribuisce a creare o innescare meccanismi virtuosi durevoli) I partners nel paese estero Partner n DENOMINAZIONE: SEDE: RUOLO NEL PROGETTO: IMPEGNO ECONOMICO NEL PROGETTO (descrivere l apporto del partner in termini economici) Partner n. DENOMINAZIONE: SEDE: RUOLO NEL PROGETTO: IMPEGNO ECONOMICO NEL PROGETTO ( descrivere l apporto del partner in termini economici) I partner in Piemonte Ai sensi dell art. 10 del bando (criterio di valutazione 1.3), allegare una lettera di adesione per ogni partner Partner n. 1 DENOMINAZIONE: SEDE: RUOLO NEL PROGETTO: IMPEGNO ECONOMICO NEL PROGETTO ( descrivere l apporto del partner in termini economici) 5

6 Partner n. DENOMINAZIONE: SEDE: RUOLO NEL PROGETTO: IMPEGNO ECONOMICO NEL PROGETTO ( descrivere l apporto del partner in termini economici) 6

7 SEZIONE 2 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÁ Il/la sottoscritto/a in qualità di legale rappresentante dell'ente.. con sede legale in.prov.. Codice fiscale Partita IVA.. ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di falsità negli atti e della conseguente decadenza dei benefici di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso DPR DICHIARA 1 che quanto contenuto nella Sezione 1 Scheda di sintesi del progetto della presente domanda corrisponde al vero. che per il progetto oggetto della presente domanda di contributo sono stati richiesti/concessi altri contributi pubblici nazionali e/o comunitari. (specificare l ente e l importo) che per il progetto oggetto della domanda di contributo non sono stati richiesti/concessi altri contributi pubblici nazionali e/o comunitari. SI IMPEGNA a garantire di farsi carico di tutti gli oneri aggiuntivi (volo aereo, vitto, alloggio, trasporti ecc) necessari per consentire al personale di operare in loco; a stipulare una polizza assicurativa a carico dell Ente, adeguata al rischio paese a gestire e coordinare il progetto proposto a finanziamento tramite la propria sede operativa piemontese; ad operare sul territorio piemontese attraverso la propria sede operativa in Piemonte anche con azioni di sensibilizzazione, di informazione e promozione della cooperazione internazionale e delle relazioni interculturali. Data Firma e timbro del legale rappresentante dell ente* *La dichiarazione é sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata assieme alla fotocopia del documento di identità via fax, a mezzo posta ordinaria o elettronica o tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000). INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 (Testo unico sulla privacy): i dati personali raccolti saranno trattati, (anche con strumenti informatici,) esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 1 Crocettare la voce che interessa 7

8 SEZIONE 3 ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Si allega alla presente domanda di contributo la seguente documentazione 1 : preventivo di spesa (MODULO1); fotocopia non autenticata del documento di identità del legale rappresentante dell ente 2 ; atto costitutivo o statuto dell Ente 3 ; dichiarazione di disponibilità del personale sanitario da coinvolgere per la realizzazione del progetto a prestare la propria collaborazione a titolo volontario per un periodo massimo di 30 giorni 4 Proposta di polizza assicurativa a carico dell Ente 5 Dichiarazione di presa in carico, da parte dell ente proponente, di tutti gli oneri aggiuntivi necessari per consentire al personale di operare in loco 6 scheda descrittiva delle attività e delle azioni previste dal progetto in forma libera; lettere di adesione dei seguenti partner in Italia 7 : 1 ; 2 ; n documentazione comprovante l esperienza in attività di cooperazione sanitaria 8 ; altra documentazione (specificare).; Data Firma e timbro del legale rappresentante dell ente* *La dichiarazione é sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata assieme alla fotocopia del documento di identità via fax, a mezzo posta ordinaria o elettronica o tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000). valutazione 1 Crocettare la voce relativa al documento che viene allegato. 2 Da allegare in caso di mancata sottoscrizione del rappresentante legale in presenza del dipendente regionale addetto alla ricezione della domanda. 3 Ad esclusione degli Enti Pubblici, da allegare a pena di inammissibilità se non già in possesso degli uffici regionali competenti. 4 Da allegare a pena di inammissibilità 5 Da allegare a pena di inammissibilità, deve essere adeguata al rischio paese 6 Da allegare a pena di inammissibilità. A titolo esemplificativo si intendano come oneri aggiuntivi i costi di volo aereo, vitto, alloggio, trasporti. 7 Da allegare ai fini della valutazione ai sensi del criterio n. 1.3 del bando (Quantità e qualità delle sinergie con altri partner piemontesi). 8 Da allegare a pena della mancata assegnazione del relativo punteggio, se non già agli atti degli Uffici competenti. 8