Al Signor Sindaco del Comune di Molinella Ufficio Attività Produttive

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1 Modulo di domanda per rilascio, subingresso, trasferimento o variazioni Autorizzazione comunale Estetista Protocollo Generale del Comune Categoria Classe fascicolo Marca da bollo 14,62 Al Signor Sindaco del Comune di Molinella Ufficio Attività Produttive Cognome....Nome. C.F: data di nascita...../...../..../ Sesso: M F - Cittadinanza.. Luogo di nascita: Comune... Provincia ( ) Stato Residenza: Comune.... Provincia (...) Via/piazza.....n. CAP... In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale PARTITA IVA(se già iscritto): Con sede nel Comune di..... Provincia.... Via/piazza ecc.. n. CAP..... tel. Legale rappresentante della Società:.... C.F I I PARTITA IVA (se diversa da C.F.) - Denominazione o ragione sociale.... Con sede nel Comune di.... Provincia Via/piazza ecc..... n. CAP.tel Il rilascio (sezione A) Il subingresso (sezione B) Il trasferimento (sezione C) Variazioni /cessazione attività (sezione D) CHIEDE COMUNICA dell autorizzazione, ai sensi del Regolamento comunale vigente per svolgere l attività di: Estetista Centro di estetica Estetica integrata ad attività di barbiere e/o acconciatore, di profumeria, di palestra Solarium

2 SEZIONE A APERTURA DI ESERCIZIO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Con sede nel Comune di.. Provincia. Via/piazza ecc n.. CAP. A tal fine DICHIARA che: i locali, di cui ha disponibilità in qualità di (proprietario, affittuario, ecc.)....., sono ubicati in Molinella via... n...., di mq..(superficie totale) e censiti al Catasto al Foglio. Part... sub.. ctg..; il proprietario dei locali è il sig./ditta.., con sede in. via.... n. CAP.....; il locale è inserito nel centro commerciale denominato... Provvedimento n... in data.. rilasciato da ; dal più vicino laboratorio di estetista esiste la distanza minima, prevista dal vigente Regolamento comunale, misurata sul percorso pedonale più breve, v. Regolamento comunale; il locale e le attrezzature saranno verificate dall Az. USL competente; il locale è provvisto di autorizzazione di agibilità/usabilità prot.n... rilasciata in data.. e di destinazione d uso conforme alla richiesta; è stata presentata domanda di agibilità in data...;... in data......;.. al Sig.....in data. che nei confronti della ditta è: socio dipendente institore socio in partecipazione di essere iscritto (o che la Società è iscritta) all Albo delle Imprese Artigiane della provincia di al n.. del di aver presentato domanda di iscrizione al registro delle imprese (nel caso di Società non ancora iscritta)

3 SEZIONE B SUBINGRESSO IN ESERCIZIO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Con sede nel Comune di... Provincia.. Via/piazza ecc..n.. CAP.....; A tal fine DICHIARA che: i locali, di cui ha disponibilità in qualità di (proprietario, affittuario, ecc.)...., sono ubicati in Molinella via n...., di mq.. (superficie totale) e censiti al Catasto al Foglio. Part.. sub ctg.. ; il proprietario dei locali è il sig./ditta.., con sede in.. via n CAP. ; i locali non hanno subito modifiche dalla data del rilascio della precedente autorizzazione, con riferimento ai requisiti igienico-sanitari verificati al momento dell autorizzazione stessa; i locali hanno subito modifiche strutturali e ampliamento di superficie, per cui saranno verificati sotto il profilo igienico-sanitario da parte dell Az USL; il locale è provvisto di autorizzazione di agibilità/usabilità prot.n.. rilasciata in data. e di destinazione d uso conforme alla richiesta; il locale è inserito nel centro commerciale denominato... Provvedimento n.. in data. rilasciato da..... ; subentrerà all Impresa: denominazione.... C.F./P.IVA I I la quale è titolare di autorizzazione n.. del.., come risulta da atto di.., registrato in data...., a seguito di: compravendita fallimento affitto d azienda successione donazione fusione....in data....;.. al Sig....in data.. che nei confronti della ditta è: socio dipendente institore socio in partecipazione di essere iscritto (o che la Società è iscritta) all Albo delle Imprese Artigiane della provincia di al n... del. di aver presentato domanda di iscrizione al registro delle imprese (nel caso di Società non ancora iscritta)

4 SEZIONE C APERTURA PER TRASFERIMENTO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO ORIGINARIO Con sede nel Comune di.... Provincia Via/piazza ecc n.. CAP...; INDIRIZZO DELL ESERCIZIO OVE INTENDE TRASFERIRSI Con sede nel Comune di... Provincia.... Via/piazza ecc.... n.. CAP......; A tal fine DICHIARA che: i locali, di cui ha disponibilità in qualità di (proprietario, affittuario, ecc.).., sono ubicati in Molinella via. n.., di mq....(superficie totale) e censiti al Catasto al Foglio. Part sub. ctg..; il proprietario dei locali è il sig./ditta.. con sede in.. via.., in.. CAP ; il locale e le attrezzature saranno verificate dall Az.USL competente; il locale è provvisto di autorizzazione di agibilità/usabilità prot.n... rilasciata in data e di destinazione d uso conforme alla richiesta; il locale è inserito nel centro commerciale denominato.. Provvedimento n.. in data. rilasciato da ; il trasferimento richiesto avviene con il rispetto della distanza minima

5 SEZIONE D VARIAZIONI/CESSAZIONE ATTIVITA (Esente bollo) INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Con sede del Comune di.... Provincia.. Via/piazza ecc.... n... CAP....; TIPOLOGIA VARIAZIONI: Strutturale e/o ampliamento di superficie Anagrafiche Numero civico ditta Cessazione Ragione sociale da a.. A tal fine comunica che: il sottoscritto.. è intestatario dell autorizzazione/licenza comunale n rilasciata in data per l esercizio dell attività di nei locali ubicati in Molinella via..., n... CAP..; i locali, di cui ha disponibilità in qualità di (affittuario, proprietario ecc.) , sono ubicati in Molinella via. n.., di mq (superficie totale) e censiti al Catasto al Foglio.. part. Sub ctg....; il proprietario dei locali è il sig./ditta...., con sede in....via.., n. CAP. ; i locali non hanno subito modifiche dalla data del rilascio della precedente autorizzazione, con riferimento ai requisiti igienico-sanitari verificati al momento dell autorizzazione/licenza stessa; i locali hanno subito modifiche strutturali e ampliamento di superficie, per cui saranno verificati sotto il profilo igienico-sanitario da parte dell Az. USL; il locale è inserito nel centro commerciale denominato Provvedimento n.. in data..rilasciato da..; l indirizzo/numero civico della sede è stato rettificato come segue al Sig.... in data.. (nel caso di sostituzione del titolare di qualifica professionale).. al Sig....in data.. che nei confronti della ditta è: socio dipendente institore socio in partecipazione (nel caso di sostituzione del titolare di qualifica professionale)

6 Il sottoscritto, ai sensi dell'art.5, c.1, del DPR N.252, dichiara inoltre che: nei confronti del sottoscritto non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575; nei confronti dell impresa sopra specificata così come nei confronti dei membri del Consiglio di Amministrazione-legali rappresentanti, non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo di cui all art. 10 della Legge n. 575; è a conoscenza che nei confronti di tutti i soci dell impresa sopra specificata non sussiste alcuna causa di decadenza, divieto, sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575 e di tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all art. 4 del D.Lgs n. 490 Consapevole della responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite dalla Legge in caso di dichiarazioni mendaci (art.76 D.P.R N.445) Molinella, lì Firma Sottoscrizione apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione dell istanza, ai sensi dell art. 38 c.3 D.P.R N.445, in caso contrario l interessato deve allegare fotocopia di un proprio documento di riconoscimento. ALLEGATI: (da compilare sempre) n. 3 Planimetrie in scala 1:100 dei locali o altra scheda idonea controfirmata da un tecnico abilitato o dallo stesso richiedente, recante l indicazione dei vani ad uso laboratorio e di servizio nonché del relativo accesso. Estratto PRG della zona (nei casi di apertura per rilascio e/o trasferimento); Certificazione della qualificazione professionale del titolare o soci addetti, se imprese artigiane, o del direttore se impresa non artigiana (nei casi di apertura per rilascio, subingresso e/o variazioni); Nel caso che il richiedente sia una società dovranno essere inoltre allegate copia registrata dell'atto Costitutivo e/o dello Statuto con gli estremi di iscrizione nei registri delle società presso la Cancelleria del Tribunale ovvero di registrazione presso l'ufficio del Registro degli Atti Privati nel caso di società semplice, di fatto o irregolare (nei casi di apertura per rilascio, subingresso e/o variazioni); Atto di cessione/affitto d azienda registrato, in copia semplice (in caso di apertura per subingresso); Autorizzazione in capo al cedente (in caso di subingresso, trasferimento, variazione e/o cessazione attività);