OGGETTO: DOMANDA DI ASSEGNAZIONE IN COMODATO PRECARIO GRATUITO DI UN APPEZZAMENTO DI TERRENO AD USO ORTO

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1 AL SIG. PRESIDENTE CIRCOSCRIZIONE N. 2 c/o Unità Partecipazione Piazza Saffi, F O R L I OGGETTO: DOMANDA DI ASSEGNAZIONE IN COMODATO PRECARIO GRATUITO DI UN APPEZZAMENTO DI TERRENO AD USO ORTO Il/la sottoscritto/a... nato/a il... a... e residente nel territorio della Circoscrizione, Via... n.... Tel. n.... C H I E D E di poter accedere alla coltivazione di un appezzamento di terreno pubblico della Circoscrizione adibito ad orti per anziani, sito in via Tavollo Quartiere Cava. A TALE FINE, CONSAPEVOLE CHE LA MANCANZA DEI REQUISITI DI CUI AI NN. 1, 2, 3, 4 È MOTIVO DI ESCLUSIONE AUTOMATICA DALL INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA DI ASSEGNAZIONE DI ORTI, SOTTO LA PROPRIA DIRETTA RESPONSABILITÀ D I C H I A R A 1. di essere in grado di provvedere direttamente alla coltivazione dell orto; 2. di non godere a nessun titolo di altro terreno coltivabile pubblico o privato intestato al sottoscritto o al coniuge all interno del territorio comunale e dei comuni limitrofi, né svolgere attività di coltivazione continuativa su fondi appartenenti a familiari e/o a terzi; 3. di essere in pensione dal..., libretto n....; 4. di non svolgere alcuna attività lavorativa retribuita a norma di Legge (sono esclusi i lavori socialmente utili in favore dell Amministrazione Comunale e della Circoscrizione); 5. di essere di non essere già titolare di orto nell area di Via Tavollo; 6. di essere portatore di handicap SI NO 7. che nel proprio nucleo familiare è presente un portatore di handicap: SI NO se sì, specificare il grado di parentela:... (la presente condizione familiare può consentire l accesso ad orti appositamente riservati, anche in deroga ai requisiti sopra richiesti). 8. appartamento in cui abita è in affitto SI NO 9. che, alla data di presentazione della domanda, la composizione del proprio nucleo familiare è la seguente:

2 N. D ORD. COGNOME E NOME LUOGO NASCITA DATA RELAZIONE DI PARENTELA 9. che il reddito lordo relativo all anno..ammonta a di avere preso conoscenza del Regolamento per la gestione degli orti per anziani approvato dal Consiglio della Circoscrizione n. 2 con delibera n. 14 del , dichiarata immediatamente esecutiva e successive modificazioni ed integrazioni, per averne ricevuto copia unitamente al presente modulo e di accettarlo integralmente; 11. di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere, rese ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000, può incorrere nel reato previsto dall art. 482 CODICE PENALE e di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese emerga la loro non veridicità, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere.... (firma del dichiarante) Forlì,... INFORMAZIONI ai sensi dell art. 10, legge 31 dicembre 1996, n. 675 S'informa che la legge n. 675/96 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Ai sensi della legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96, si comunica che i dati saranno trattati elettronicamente e/o manualmente, su supporto cartaceo e/o elettronico esclusivamente per l inserimento nella graduatoria per l'assegnazione di orti agli anziani, per l invio delle informazioni relative alla loro gestione, nonché per la comunicazione di eventuali iniziative organizzate dalla Circoscrizione o dal Comune di Forlì in favore degli anziani. I dati personali richiesti sono indispensabili ed obbligatori per l applicazione del Regolamento comunale e circoscrizionale, disciplinanti l'assegnazione di orti agli anziani e la loro gestione e non saranno comunicati ad altri soggetti esterni al Comune di Forlì. Si fa presente, inoltre, che il dato relativo allo stato di salute costituisce, ai sensi della L. 675/96, un dato di natura "sensibile" soggetto ad una particolare tutela e che il Comune di Forlì, in quanto soggetto pubblico, in regola con gli obblighi imposti dalla legge, non è tenuto ad acquisire il consenso degli interessati per trattare i loro dati personali, anche "sensibili". Al titolare del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall'art. 13 della Legge n. 675/96. Il titolare del trattamento è il Comune di Forlì, avente per questo domicilio in Piazza Saffi, 8. Incaricato del trattamento è il funzionario della Circoscrizione n.1, avente per questo domicilio presso il Comune di Forlì, in Piazza Saffi n per reddito lordo si intende il reddito complessivo dichiarato ai fini IRPEF (vedi rigo RN. 1 Mod UNICO; rigo 6 Mod 730/3, prospetto di liquidazione; rigo 1 Mod totale imponibile)

3 SPAZIO RISERVATO ALLA COMMISSIONE Punteggio assegnato in data... : anziano solo punti... reddito fino a ,39 punti... reddito fino a ,31 punti... reddito fino a ,22 punti... reddito fino a ,13 punti... reddito fino a ,42 punti... reddito oltre a ,42 punti... presenza nello stesso nucleo familiare di due persone anziane punti... appartamento in affitto punti... TOTALE PUNTI ASSEGNATI N.... Forlì,... Al Presidente della Circoscrizione n. 2 Visto il punteggio raggiunto, che corrisponde alla... posizione nella graduatoria degli orti posti nell area di Via Tavollo Quartiere Cava; Dato atto che tale posizione rientra nella graduatoria per la prima assegnazione, si propone l assegnazione in sub - comodato a titolo gratuito per il triennio / dell orto n.... dell area ortiva di Via Tavollo Quartiere Cava; Dato atto che la domanda é pervenuta dopo la scadenza dei termini per la formulazione della graduatoria relativa alla prima assegnazione degli orti siti in via Tavollo Quartiere Cava, si propone che la richiesta sia inserita nella graduatoria per l eventuale subentro negli orti della suddetta area per il periodo./. alla seguente posizione:... posto.. (Il Presidente della Commissione) SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO Accertamento dei requisiti dichiarati riservato agli aventi diritto alla assegnazione RIQUADRO A Visti gli atti acquisiti d ufficio; Visti i documenti prodotti dall interessato in data..., allegati in copia; s i a t t e s t a la veridicità di quanto dichiarato dal Sig..... Al Consiglio di Circoscrizione per la presa d atto della proposta della Commissione esaminatrice.... Visti gli atti acquisiti d ufficio; Visti i documenti prodotti dall interessato in data..., allegati in copia; s i a t t e s t a che vi è discordanza con quanto dichiarato rispetto a: RIQUADRO B a)...che corrisponde a punti...anziché...

4 b)...che corrisponde a punti...anziché... c)...che corrisponde a punti...anziché... che pertanto il punteggio complessivo assegnato e la posizione in graduatoria sono così modificati: totale punti assegnati n...., nuova posizione in graduatoria n.... Si invia al Consiglio per la ratifica della posizione in graduatoria così come modificata. Forlì,... Si certifica che la proposta di cui al riquadro... è stata ratificata dal Consiglio con propria deliberazione di presa d atto n..../... approvata nella seduta del..., esecutiva. Pertanto s i a u t o r i z z a l assegnazione al Sig.... dell orto n.... posto nell area di Via a partire dal giorno... s i c e r t i f i c a che la domanda è stata inserita nella graduatoria di riserva in attesa di eventuale assegnazione che la posizione assegnata per l area richiesta è la seguente:... VARIAZIONI A richiesta dell interessato, allo stesso é stato assegnato l orto n... alle stesse condizioni preesistenti; Considerato che in data.. è deceduto il sig..., assegnatario dell orto n.., si è proceduto all assegnazione al coniuge, sig. che ne ha fatto richiesta nei termini prescritti, è in possesso dei requisiti e lo ha accettato alle condizioni preesistenti. Data / / RINUNCIA ALL ASSEGNAZIONE DELL ORTO L assegnatario ha rinunciato all orto n.... di via Isonzo a partire dal giorno... per i seguenti motivi..... DECADENZA E REVOCA DELL ASSEGNAZIONE Considerato che (specificare i motivi) L assegnatario è stato dichiarato decaduto dall assegnazione dell orto n.. a partire dal giorno...;. si è provveduto alla revoca, nei confronti dell assegnatario, dell orto n..., a partire dal giorno....

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