C H I E D E D I C H I A R A

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1 Prot. Gen. Data Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione Servizio Gestione Servizi diretti e indiretti Al Ufficio Servizi per la Casa e l Abitare Sociale Via Santi, 0 - Modena AVVISO PUBBLICO: Modalità di presentazione delle domande per l assegnazione di alloggi che si rendano disponibili a seguito di disdetta o decadenza nei fabbricati di proprietà comunale di Via Forghieri n. 1, n. e n. 1 Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale Residente a in Via Telefono C H I E D E l assegnazione di un alloggio di edilizia residenziale pubblica in locazione riservato a Giovani Coppie, Nuclei Monoparentali, Anziani e Altri Nuclei familiari; a tal fine, ai sensi dell art. D.P.R. 8 dicembre 000, n., consapevole delle pene previste per false e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. D.P.R. /000, qualora da eventuali controlli emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. - di aver preso visione del Bando di Concorso; D I C H I A R A - di appartenere ad un nucleo familiare GIOVANE COPPIA, di cui almeno uno dei due componenti la coppia non deve aver compiuto i 0 anni d età alla data di pubblicazione del bando, definite come segue: nuclei costituiti da coniugi (sia in regime di comunione che separazione di beni); conviventi more-uxorio, residenti nel medesimo stato di famiglia anagrafico; persone intenzionate a convivere more-uxorio che costituiranno nucleo anagrafico entro 1 1

2 mesi dalla data di sottoscrizione del contratto di locazione; nubendi che intendano contrarre matrimonio entro 1 mesi dalla data di sottoscrizione del contratto di locazione. - ovvero di appartenere ad un NUCLEO MONOPARENTALE, con figli minorenni a carico, il cui genitore alla data di pubblicazione del bando non abbia compito i 0 anni d età; - di appartenere ad un nucleo familiare di ANZIANI, composti da non più di due persone, definiti come segue: anziani singoli che abbiano compiuto anni alla bando; coppia di anziani, coniugi o conviventi residenti nel medesimo stato di famiglia anagrafico, di cui almeno uno abbia compiuto anni sempre alla presente bando; nuclei anagrafici di due persone composte da: un anziano che abbia compiuto i (sessantacinque) anni e un figlio disabile o parente di 1 grado disabile (invalidità riconosciuta uguale o superiore ai due terzi, certificata dagli organi competenti). - di appartenere ad: ALTRI NUCLEI FAMILIARI - che il proprio nucleo familiare è così composto: Il/La sottoscritto/a - di essere in possesso dei requisiti previsti dal Bando di Concorso relativamente a: A ) CITTADINANZA O CONDIZIONE EQUIPARATA B) RESIDENZA E/O ATTIVITA LAVORATIVA C) LIMITI ALLA TITOLARITA DI DIRITTI REALI SU BENI IMMOBILI D) ASSENZA DI PRECEDENTI ASSEGNAZIONI O CONTRIBUTI E) REQUISITI DEL REDDITO

3 F) REQUISITI SPECIFICI R I C H I E D E l attribuzione dei seguenti punteggi: (barrare con una X nella colonna tabella Anziani o Giovani Coppie / Altri Nuclei o Nuclei Monoparentali a fianco del punteggio richiesto) SOGGETTIVE punti punti punti SOGGETTIVE SOGGETTIVE ANZIANI GIOVANI COPPIE E ALTRI NUCLEI NUCLEI MONO PARENTALI A) età anagrafica A) età anagrafica dei coniugi A) presenza di un solo genitore (verrà attribuito la metà del punteggio della fascia nel caso i coniugi abbiano età di fasce diverse) oltre i 0 anni non verrà attribuito alcun punteggio A1) nucleo familiare composto esclusivamente da persone di età superiore a anni, anche se con eventuali minori o maggiorenni handicappati a carico, che abbiano la stessa residenza da bando; A1) da 0 a

4 A) nucleo familiare composto esclusivamente da persone di età superiore a 0 anni, anche se con eventuali minori o maggiorenni handicappati a carico, che abbiano la stessa residenza da bando; A) nucleo familiare composto esclusivamente da persone di età superiore a anni, anche se con eventuali minori o maggiorenni handicappati a carico, che abbiano la stessa residenza da bando. A) da a 0 A) sotto anni 0. B) nucleo familiare composto alla data di presentazione della domanda da una sola persona. B) presenza di figli minorenni 8 B) presenza di figli minorenni B1) 1 figlio 1 B1) 1 figlio B) figli B) figli B) figli B) figli B) oltre figli B) oltre figli B) presenza di minori in affidamento familiare (parentali e eteroparentali). B) presenza di minori in affidamento familiare (parentali e eteroparentali). C) condizione di invalidità C) condizione di invalidità C) condizione di invalidità C1 ) nucleo familiare in bando persona capacità lavorativa oltre il % o ciechi parziali, come definiti nel 1 comma 81/0; C1) nucleo familiare in capacità lavorativa oltre il % o ciechi parziali, come definiti nel 1 comma 81/0; C1) nucleo familiare in capacità lavorativa oltre il % o ciechi parziali, come definiti nel 1 comma 81/0;

5 C) nucleo familiare in più di due anni dalla capacità lavorativa al 0% o ciechi assoluti o sordomuti come definiti nel comma 81/0 e/o un minore con difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni della propria età o minore ipoacustico (art.1 legge 8/0); C) nucleo familiare in capacità lavorativa al 0% o ciechi assoluti o sordomuti come definiti nel comma 81/0 e/o un minore con difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni della propria età o minore ipoacustico (art.1 legge 8/0); C) nucleo familiare in capacità lavorativa al 0% o ciechi assoluti o sordomuti come definiti nel comma 81/0 e/o un minore con difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni della propria età o minore ipoacustico (art.1 legge 8/0); C) nucleo familiare in una persona con handicap grave (ai sensi dell'art. comma della legge n./); C) nucleo familiare in una persona con handicap grave (ai sensi dell'art. comma della legge n./); C) nucleo familiare in una persona con handicap grave (ai sensi dell'art. comma della legge n./); OGGETTIVE punti 1 OGGETTIVE punti 1 OGGETTIVE punti 1 ANZIANI GIOVANI COPPIE E ALTRI NUCLEI NUCLEI PARENTALI MONO A) richiedente con anzianità di residenza continuativa nel A) richiedente con anzianità di residenza continuativa nel A) richiedente con anzianità di residenza continuativa nel A1) residenza continuativa da a A1) residenza continuativa da a A1) residenza continuativa da a A) residenza continuativa da a A) residenza continuativa da a A) residenza continuativa da a A) residenza continuativa da oltre anni. A) residenza continuativa da oltre anni. A) residenza continuativa da oltre anni.

6 B) richiedente titolare di contratto di locazione registrato il cui canone regolarmente pagato negli ultimi 1 mesi ammonta a: B) richiedente titolare di contratto di locazione registrato il cui canone regolarmente pagato negli ultimi 1 mesi ammonta a: B) richiedente titolare di contratto di locazione registrato il cui canone regolarmente pagato negli ultimi 1 mesi ammonta a: B1) canone fino a 00,00 mensili; B1) canone fino a 00,00 mensili; B1) canone fino a 00,00 mensili; B) canone da 00,01 a 00,00 mensili; B) canone da 00,01 a 00,00 mensili; B) canone da 00,01 a 00,00 mensili; B) canone da 00,01 a 00,00 mensili B) canone da 00,01 a 00,00 mensili B) canone da 00,01 a 00,00 mensili B) canone oltre 00,01 mensili B) canone oltre 00,01 mensili B) canone oltre 00,01 mensili Totale punteggio Totale punteggio Totale punteggio Il richiedente dichiara di essere consapevole che il contratto di locazione dell alloggio assegnato dovrà decorrere dal mese successivo rispetto alla data di validità della graduatoria definitiva. INFORMATIVA EX ART.1 DEL D.LGS , N.1 A sensi dell art. 1 del D.lgs. n.1/00 (Codice per la protezione dei dati personali) la informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati, anche mediante l utilizzo di strumenti elettronici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento e con il fine unico previsto dall art., comma 8, lettera e) della Legge..11, n.8 e ss.mm. A Lei spettano i diritti di cui all art. e le tutele di cui alla Parte III, Titolo I, Capi I e II, del D.lgs. n.1/00. In particolare, ha facoltà di accedere ai propri dati personali, chiederne l aggiornamento, la rettifica, l integrazione, nonché la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, e può opporsi al trattamento per motivi legittimi. Il trattamento dei dati personali di cui al presente procedimento avverrà presso il Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione Ufficio Servizi per la Casa e l Abitare Sociale, sito in Modena, Via Santi, 0, sotto la responsabilità del Dirigente medesimo, con i modi ed entro i limiti necessari ad assicurarne la protezione e a garantire l esercizio del diritto di accesso alle informazioni a norma della legge.8., n.1, e ss.mm., e del vigente Regolamento Comunale per l accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali. Titolare del trattamento è il. Modena, Firma