Domanda avviso pubblico per assegnazione contributo economico -1 semestre 2018-

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1 Domanda avviso pubblico per assegnazione contributo economico -1 semestre Class Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà (artt. 46 e 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) IL/ La Sottoscritto/a Nato/a Provincia Nazione/ Stato Estero Cittadinanza Data di nascita Età M F Residente a Via n. da almeno 1 anno domicilio (se diverso dalla residenza) Professione Stato civile Permesso di soggiorno in corso di validità n permesso) (obbligatorio allegare copia del o domanda di rinnovo presentata in data (obbligatorio allegare copia della ricevuta) Telefono Cellulare / Delego alla presentazione e firma della domanda, in qualità di: Amministratore di Sostegno Tutore Altro (specificare) Cognome Nome (Allegare documento d identità) SOC.04.01_01 DOMANDA DI ASSTENZA ECOMICA 1

2 Il/La sottoscritto/a richiedente dichiara che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero e inoltre: autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi; comunica che tutte le informazioni dichiarate contenute nella domanda sono da intendersi riferite alla mia persona; si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dall Ufficio Amministrativo nell ambito di tali verifiche; prende atto che l accoglimento della richiesta non conferisce diritto né aspettative di continuità per gli anni successivi. Consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti puniti dal Codice Penale e dalle leggi penali in materia ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000 nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. DICHIARA AI FINI DELL ISTRUTTORIA DELLA DOMANDA ( il richiedente deve obbligatoriamente indicare sia la presenza (), che la non presenza ( ) del requisito indicato) 1 Di avere il seguente ISEE ORDINARIO ( inserire valore ISEE) scadenza. 2 Di avere la seguente TUAZIONE FAMILIARE Presenza nel nucleo di figli minori pari o inferiori ai 16 anni alla data di presentazione della domanda Presenza di un componente del nucleo familiare con invalidità uguale o superiore al 74% (ALLEGARE COPIA DEL CERTIFICATO) Presenza di un componente del nucleo familiare con età superiore a 65 anni 3 Di avere la seguente TUAZIONE ABITATIVA Mutuo per l acquisto della prima casa inferiore a 700,00 mensili; (ALLEGARE CONTRATTO MUTUO E RICEVUTA ULTIMI 2 PAGAMENTI) Canone di locazione per l abitazione in cui risiede il nucleo familiare inferiore a 700,00 mensili (ALLEGARE CONTRATTO DI LOCAZIONE E RICEVUTA ULTIMI 2 PAGAMENTI) 4 Di avere la seguente TUAZIONE LAVORATIVA Stato di disoccupazione di almeno uno dei componenti maggiorenni del nucleo; (ALLEGARE AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI DISOCCUPAZIONE O PRESENTAZIONE COPIA DID (DICHIARAZIONE IMMEDIATA DISPONIBILITÀ); SOC.04.01_01 DOMANDA DI ASSTENZA ECOMICA 2

3 DICHIARA, altresi 1 Di aver beneficiato nell anno 2017 E/O 2018 della misura REI o A Di richiedere l accredito del contributo tramite: c/c intestato al RICHIEDENTE : Banca: Posta via... 2 IBAN: _ (indicare IBAN C/C bancario e/o postale) Tesoreria Comunale Se esiste un delegato indicare: MINATIVO.C.F... (ALLEGARE FOTOCOPIA CARTA DI IDENTITA ) MOTIVAZIONE relativa al contributo richiesto (Indicare obbligatoriamente almeno una delle motivazioni, a pena di esclusione della domanda) 1 Sostegno nelle spese di prima necessità e/o mediche straordinarie (tutte le richieste devono essere supportate dalle relative pezze giustificative) spese generali (es: bollette spese farmaceutiche spese scolastiche) spese mediche di carattere urgente e/o straordinario; spese morosità utenze 2 sostegno all inclusione sociale (tutte le richieste devono essere supportate dalle relative pezze giustificative) spese condominiali; spese per canoni di locazione; rate mutuo per abitazione principale. DICHIARA INFINE di essere consapevole che le dichiarazioni contenute nella presente domanda potranno essere sottoposte al controllo ed alle verifiche della guardia di finanza. Data. Firma del dichiarante... ( firma per esteso e leggibile) SOC.04.01_01 DOMANDA DI ASSTENZA ECOMICA 3

4 Informativa: Si informa che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/03, che l Amministrazione Comunale tratterà i dati contenuti nel presente modulo esclusivamente per lo svolgimento delle attività connesse e per l assolvimento degli obblighi prescritti dalla legge, dallo statuto e dai regolamenti comunali in vigore. I dati personali acquisiti saranno trattati, anche con modalità elettronica da responsabili e incaricati autorizzati al trattamento. L interessato può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del codice di protezione dei dati personali, presentando richiesta al responsabile del trattamento, Dirigente Area Servizi alla Persona. Titolare dei dati è il Comune di Rho nella persona del Sindaco; responsabile del trattamento è il Dirigente Area Servizi alla Persona; incaricato del trattamento dei dati l U.O. Adulti e Famiglie è la Referente dell Area Assistenza Economica. Esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali che mi riguardano così come descritti nella su estesa informativa. Data. Firma del dichiarante... ( firma per esteso e leggibile) TA INFOMATIVA: 1. I requisiti dichiarati devono essere posseduti alla data di presentazione della domanda. Si raccomanda di compilare il presente modulo in forma LEGGIBILE al fine di agevolare la procedura istruttoria. 2. DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE ALLA DOMANDA: a. Copia della carta d identità del richiedente; b. Copia del permesso di soggiorno in corso di validità (se cittadino straniero non appartenente ad un paese membro dell Unione Europea); c. Copia della ricevuta della richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno (se scaduto); d. Copia dei documenti attestanti la motivazione della richiesta di contributo; e. Copia degli estremi bancari/ postali dichiarati nella domanda; f. Certificato di invalidità; (con diagnosi OMISS) g. Copia del Contratto di locazione insieme ad almeno n. 2 copie di ricevute di pagamenti (le più recenti); h. Copia del Contratto di mutuo insieme ad almeno n. 2 copie di ricevute di pagamenti (le più recenti); i. Copia pagamento spese generali (es: bollette spese farmaceutiche spese scolastiche); j. Autocertificazione dello stato di disoccupazione (vedi modulo allegato) o presentazione DID (Dichiarazione di Immediata Disponibilità); 3. L esito della domanda di Contributo Economico verrà comunicata all indirizzo del richiedente attraverso l invio di apposita lettera raccomandata 4. La domanda di Contributo Economico deve essere consegnata e compilata in tutte le sue parti per la protocollazione allo Sportello del Cittadino Quic Area Sociale - Via De Amicis, 1 in orario di ricevimento al pubblico: a. lunedì mercoledì e venerdì, dalle ore 8,30 alle ore 13,00; b. martedì e giovedì dalle ore 8,30 alle ore 18,30 c. sabato dalle ore 8,30 alle ore 12,30 SOC.04.01_01 DOMANDA DI ASSTENZA ECOMICA 4

5 Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 Il/La sottoscritto/a C.F. Nato/a a ( ) il / / Residente a ( ) in n. Consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti puniti dal Codice Penale e dalle leggi penali in materia ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000 nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. DICHIARA Luogo, Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modificazioni, le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite. SOC.04.01_01 DOMANDA DI ASSTENZA ECOMICA 5

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