DOMANDA PER IL RILASCIO DEL PERMESSO GRATUITO O

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1 DOMANDA PER IL RILASCIO DEL PERMESSO GRATUITO O DELL ABBONAMENTO AGEVOLATO PER LA SOSTA IN AREA TARIFFATA AI CITTADINI RESIDENTI NELLA CITTA DI LECCE EX DELIBERA DI C.C. N 178 DEL PROT. N. del / / Il/la sottoscritto/a M Sesso F Telefono fisso Telefono cellulare CHIEDE A Il RILASCIO DEL PERMESSO DI SOSTA GRATUITO ( 5,00) B C Il RILASCIO DI NUOVO PERMESSO DI SOSTA GRATUITO PER CAMBIO DI RESIDENZA IN SOSTITUZIONE DEL PERMESSO N ( 5,00) Il RILASCIO DI NUOVO PERMESSO DI SOSTA GRATUITO PER CAMBIO DI AUTOVETTURA IN SOSTITUZIONE DEL PERMESSO N ( 5,00) D Il RILASCIO DEL BOLLINO PER IL RINNOVO PERMESSO DI SOSTA GRATUITO N ( 5,00) E F G H I Il RILASCIO DEL DUPLICATO DEL PERMESSO DI SOSTA GRATUITO N PER SOSTITUZIONE DEL PARABREZZA( 5,00) Il RILASCIO DELL ABBONAMENTO DI SOSTA AGEVOLATO della durata di: TRE MESI ( 50,00) SEI MESI ( 100,00) 12 MESI ( 190,00) Il RILASCIO DI NUOVO ABBONAMENTO AGEVOLATO PER CAMBIO DI RESIDENZA IN SOSTITUZIONE DELL ABBONAMENTO N Il RILASCIO DI NUOVO ABBONAMENTO AGEVOLATO PER CAMBIO DI AUTOVETTURA IN SOSTITUZIONE DELL ABBONAMENTO N Il RILASCIO DEL DUPLICATO DELL ABBONAMENTO AGEVOLATO N SOSTITUZIONE DEL PARABREZZA PER Consapevole del fatto che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi, o ne fa uso nei casi previsti dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e preso atto che SGM si riserva ogni azione per la verifica di quanto dichiarato e che nei casi di reati perseguibili d ufficio la stessa dovrà presentare denuncia all Autorità Giudiziaria ai sensi delle leggi vigenti, DICHIARA di essere nato/a a Data di nascita di essere RESIDENTE a LECCE in Via/Piazza g g m m a a N. civico Scala Piano Interno Lecce, li././. Pagina 1 di 5

2 AUTOVETTURA (Sezione da compilare nei casi richiesta di cui ai punti A, C, D, F una volta all anno, H) Di essere proprietario dell autovettura targata l abbonamento agevolato Di utilizzare l autovettura targata in virtù di contratto di Leasing Di utilizzare l autovettura targata in virtù di contratto di Comodato. per la quale si richiede il permesso gratuito o per la quale si richiede il permesso gratuito o l abbonamento agevolato per la quale si richiede il permesso gratuito o l abbonamento agevolato che il contratto di comodato avente scadenza in data / / è registrato con serie numero, data di registrazione / /, presso l Agenzia delle Entrate di e che l imposta di registro risulta assolta. che il contratto di comodato dell autovettura non è registrato in presenza di rapporto di parentela di primo grado con il Comodante (ALLEGARE DICHIARAZIONE DI COMODATO D USO). FAMIGLIA ANAGRAFICA (Sezione da compilare nei casi richiesta di cui ai punti A, B, D, F una volta all anno, G) Che la propria famiglia anagrafica*, così come risultante dallo Stato di famiglia dell Anagrafe del Comune di Lecce, è così composta: COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA CON IL DICHIARANTE * Per famiglia anagrafica è da intendersi l insieme di persone, coabitanti e aventi dimora abituale nello stesso Comune, legate da vincoli di matrimonio, parentela, affinità, adozione, tutela, vincoli affettivi UNITA ABITATIVA (Sezione da compilare nei casi richiesta di cui ai punti A, B, D, F una volta all anno, G) Di essere proprietario dell unità abitativa nella quale la famiglia è residente. Che l unità abitativa nella quale la famiglia risiede è di proprietà di altro componente della stessa famiglia anagrafica Sig.re/ra Che La famiglia è residente nell unità abitativa in virtù di contratto di Locazione/Comodato. che il contratto di locazione o di comodato avente scadenza in data / / è registrato con serie numero, data di registrazione / /, presso l Agenzia delle Entrate di e che l imposta di registro risulta assolta. Che in mancanza di registrazione del contratto di locazione o di comodato dell unità abitativa il componente della famiglia anagrafica Sig.re/ra ha assolto gli oneri relativi all ultimo pagamento della TARI (ex TARSU) (ALLEGARE COPIA DELL ULTIMO VERSAMENTO). che il contratto di comodato dell unità abitativa non è registrato in presenza di rapporto di parentela di primo grado con il Comodante (ALLEGARE DICHIARAZIONE DI COMODATO D USO). Che l unità abitativa nella quale la famiglia è residente ha destinazione d uso di Civile abitazione. Che in relazione alla stessa unità abitativa non è stato rilasciato alcun permesso gratuito di sosta in corso di validità per altra autovettura Lecce, li././. Pagina 2 di 5

3 BOX AUTO (Sezione da compilare nei casi richiesta di cui ai punti A, B, D, F una volta all anno) Che egli stesso o i componenti della famiglia anagrafica non sono possessori o proprietari di box auto, autorimessa o posto auto nella zona tariffata di riferimento, delimitata da segnaletica verticale riportante la dicitura esclusi residenti del settore., ricomprendente l abitazione dell avente diritto. Che egli stesso o i componenti della famiglia anagrafica sono possessori o proprietari di box auto ma che lo stesso è inidoneo dal punto di vista dimensionale per ogni singola vettura posseduta dai componenti il nucleo familiare ovvero che lo stesso è inagibile per motivi indipendenti dalla volontà del possessore o proprietario, esclusa la diversa destinazione d uso. A tal fine autorizza SGM SpA ad effettuare con sopralluogo la verifica dell inidoneità del box auto. Che egli stesso o i componenti della famiglia anagrafica sono possessori o proprietari di box auto ma l unica autovettura nelle disponibilità della famiglia anagrafica è alimentata a GPL, convertita in post-vendita o venduta direttamente dalla case automobilistiche in data antecedente al 1 gennaio 2001 ovvero che l unica autovettura nelle disponibilità della famiglia anagrafica è alimentata a GPL, convertita in post-vendita o venduta direttamente dalla case automobilistiche in data successiva al 31 dicembre 2000 ma il box auto è ubicato oltre il primo piano interrato (2, 3, ecc. piano interrato). Di essere consapevole che in caso di richieste di duplicati e/o sostituzioni del permesso gratuito o agevolato dovrà essere restituito, allegato alla richiesta, il permesso posseduto. Di impegnarsi a comunicare tempestivamente ad SGM SpA ogni futura variazione dei requisiti richiesti per il rilascio del permesso gratuito di sosta ovvero degli abbonamenti agevolati per la sosta. ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE (OBBLIGATORIA) NON AUTOCERTIFICABILE Fotocopia fronte/retro del documento di identità del richiedente in corso di validità (Da allegare per qualsiasi richiesta). Fotocopia fronte/retro del libretto di circolazione dell autovettura per la quale si richiede il permesso (Da allegare nei casi di richiesta di cui ai punti A, C, D, F una volta all anno, H). Fotocopia dell'eventuale contratto di leasing (Da allegare nei casi di richiesta di cui ai punti A, C, D, F una volta all anno, H). Dichiarazione di comodato d uso dell autovettura nel caso di soggetti legati da rapporti di parentela di primo grado (Da allegare nei casi di richiesta di cui ai punti A, C, D, F una volta all anno, H). Dichiarazione di comodato d uso dell abitazione nel caso di soggetti legati da rapporti di parentela di primo grado (Da allegare nei casi di richiesta di cui ai punti A, B, D, F una volta all anno, G). Copia versamento TARI ex TARSU (Da allegare nei casi di richiesta di cui ai punti A, B, D, F una volta all anno, G). Permesso gratuito o agevolato da duplicare e/o sostituire (Da allegare nei casi di richiesta di cui ai punti B, C, E, G, H, I). Ai sensi e per gli effetti dell art comma 1 c.c. il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che ai sensi della Delibera di Consiglio Comunale n 178 del viene concesso il rilascio di un permesso gratuito per la sosta di una sola autovettura per ogni unità abitativa ai cittadini residenti nelle zone assoggettate al pagamento della sosta che non siano possessori di box auto e siano regolarmente iscritti nei registri dell anagrafe del Comune di Lecce. Il permesso potrà essere rilasciato a favore di specifica autovettura di proprietà o in locazione finanziaria (leasing) o comodato registrati, con indicazione della targa indicata nella domanda presentata per la singola unità abitativa. Il permesso gratuito ha validità di un anno, trascorso il quale il richiedente, ai fini nel rinnovo, dovrà presentare autodichiarazione comprovante il mantenimento delle condizioni per il rilascio del permesso. Ai cittadini residenti in zone tariffate viene inoltre concesso il rilascio di abbonamenti forfettari a titolo oneroso per la sosta delle autovetture eccedenti la prima per la quale è stato emesso titolo gratuito. Ogni permesso o abbonamento esplicherà la propria validità nella sola zona ricomprendente l unità abitativa dell avente diritto indicata dalla segnaletica verticale con la dicitura esclusi residenti del settore.. Il permesso o l abbonamento autorizza la sosta dell autovettura indicata nella sola zona riportata, senza diritto di riservazione alcuno e compatibilmente con l offerta di stalli disponibili. Il permesso o l abbonamento sarà costituito da una vetrofania da apporre al parabrezza, riportante la targa del veicolo, la zona di validità e la scadenza. Pagina 3 di 5

4 Ai sensi e per gli effetti di cui agli art e 1342 Cod. Civ., il/la sottoscritto/a approva e ed accetta espressamente, nel caso in cui anche una sola delle dichiarazioni sopra rese dovesse risultare non veritiera o non più corrispondente alla realtà determinando la mancanza dei requisiti per la concessione del permesso di sosta, l obbligo di corrispondere alla S.G.M. S.p.A. un importo pari al numero di giorni di improprio utilizzo del permesso (vale a dire dalla data del rilascio o cessazione dei requisiti dichiarati fino al giorno in cui il permesso è stato in possesso del sottoscritto) moltiplicato per 10 ore giornaliere, per giorno feriale, per la tariffa oraria vigente nella zona di residenza del sottoscritto. Informativa e consenso al trattamento dei dati personali Con riferimento ai dati personali acquisiti e alla domanda per il rilascio ai residenti del permesso gratuito o dell abbonamento agevolato in area tariffata nella città di Lecce, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. si rende necessaria la seguente informativa: Le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati sono necessarie allo svolgimento del servizio richiesto. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatizzato; Nonostante il conferimento di tali dati abbia natura facoltativa, lo stesso costituisce presupposto indispensabile per l instaurazione e lo svolgimento dei rapporti cui la stessa acquisizione è finalizzata. In caso di mancato consenso al trattamento dei dati la SGM non potrà procedere al rilascio del permesso gratuito o dell abbonamento agevolato; I dati personali e sensibili raccolti da SGM non saranno oggetto di diffusione ma potranno essere comunicati agli incaricati del trattamento dati di SGM, ad altre Pubbliche Amministrazioni o altri Enti competenti autorizzati nei casi previsti dalla legge e con le modalità al riguardo consentite; in particolare sono previste comunicazioni alla Pubblica Amministrazione competente al fine di verificare quanto dichiarato dall interessato ai sensi, per gli effetti e con le modalità di cui agli artt. 43 e 71 del DPR 445/2000; La persona fisica cui si riferiscono tali dati ha facoltà di esercitare, riguardo all esistenza ed al trattamento degli stessi, i diritti previsti dagli arrtt. 7 e seguenti del D. Lgs. 196/03, secondo le modalità contemplate dalle relative disposizioni; Il titolare del trattamento è SGM SpA, con sede in Via S.P. Lecce-Vernole Km 1, Lecce nella persona del Legale Rappresentante. Il Responsabile del Trattamento è il Direttore dell esercizio. In relazione ai dati forniti il sottoscritto dichiara di acconsentire al trattamento dei dati nei termini sopra descritti. In riferimento all invio di materiale promozionale riguardante i servizi di SGM: ACCONSENTO NON ACCONSENTO.. Spazio riservato ad SGM Preso atto della dichiarazione, esaminata la documentazione, si accetta la domanda e vengono rilasciati i seguenti titoli: PERMESSO GRATUITO (VETROFANIA) BOLLINO PER IL RINNOVO DEL PERMESSO GRATUITO ABBONAMENTO AGEVOLATO N N.. N.. L addetto (timbro e firma) Pagina 4 di 5

5 SPAZIO RISERVATO AD SGM RICEVUTA CONSEGNA DOMANDA PER IL RILASCIO DEL PERMESSO GRATUITO O DELL ABBONAMENTO AGEVOLATO PER LA SOSTA IN AREA TARIFFATA AI CITTADINI RESIDENTI NELLA CITTA DI LECCE EX DELIBERA DI C.C. N 178 DEL Si attesta che il/la Signor/a ha consegnato in data / / presso gli uffici di SGM il MODULO DI DOMANDA PER IL RILASCIO AI RESIDENTI A LECCE DEL PREMESSO GRATUITO O DELL ABBONAMENTO AGEVOLATO PER LA SOSTA IN AREA TARIFFATA NELLA CITTA DI LECCE. Timbro Firma dell Addetto. Il/la sottoscritto/a ************************************************************************************************** DELEGA PER IL RITIRO DEL PERMESSO GRATUITO O DELL ABBONAMENTO AGEVOLATO il/la Signor/a DELEGA nato/a a Data di nascita Residente in Via/Piazza g g m m a a N. civico C.A.P. Comune Prov. Tipo documento Numero Al ritiro, per proprio ordine e conto, del Permesso gratuito e/o dell Abbonamento agevolato per la sosta dei Residenti in area tariffata nella città di Lecce. Allo scopo allega fotocopia di un proprio documento di identità in corso di validità. Firma del delegante.. Pagina 5 di 5