Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma)

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1 Regione Lazio Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO G-30 NOTIFICHE ALL'ORGANO DI VIGILANZA COMPETENTE PER TERRITORIO AI SENSI DELL ART. 67 DEL D.LGS N.81/2008 SPRESAL ( ART 67 DEL D. LGS. N. 81/ esclusi i cantieri temporanei e mobili - Titolo IV del d.lgs. n. 81/ D.p.r. 160/2010 art. 5 ) Ultimo Aggiornamento: 07/10/2016 Comune di Civitavecchia Codice ATECO dell'attività prevalente (1) 1. Nominativo del Titolare/Rappresentante legale Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Codice Fiscale Indicare se svolge i compiti del SPP SI NO In qualità di Titolare della ditta individuale Legale rappresentante 2. Dati dell Impresa Ragione Sociale e forma giuridica: Partita I.V.A. Attività economica dell azienda N totale di lavoratori della ragione sociale: di cui impiegati: Indirizzo sede legale: Modello G-30 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO - Pagina 1 di 8

2 3. Dati del sito produttivo Indirizzo del/i sito/i produttivo/i cui si riferisce l intervento edilizio: N lavoratori interessati dall'intervento edilizio: di cui impiegati: Precisare se l'intervento costituisce: Nuova Costruzione Ampliamento/Ristrutturazione 4. Allegati Allegare piantina dell'edificio sul quale si attua l'intervento edilizio con indicate: - le strutture in costruzione e quelle in demolizione; - il lay-out; - la destinazione di ogni singolo locale; - la presenza di locali sotterranei o semi sotterranei Compilare lo/gli schema/i riportato/i di seguito: "Lavorazioni aziendali e mansioni" in relazione alle sole aree interessate dall'intervento edilizio. Modello G-30 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO - Pagina 2 di 8

3 5. Lavorazioni aziendali e mansioni Ciclo lavorativo/attività Modello G-30 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO - Pagina 3 di 8

4 6.1 - Ciclo lavorativo/attività Modello G-30 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO - Pagina 4 di 8

5 7.1 - Ciclo lavorativo/attività Modello G-30 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO - Pagina 5 di 8

6 8.1 - Ciclo lavorativo/attività Modello G-30 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO - Pagina 6 di 8

7 9.1 - Ciclo lavorativo/attività Modello G-30 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO - Pagina 7 di 8

8 1) Obbligatorio; l'indicazione dei Codici ATECO deve coincidere con quelli comunicati all'agenzia delle Entrate (classificazione Ateco 2007) FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE (*) Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello può essere firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. La Procura Speciale deve invece essere obbligatoriamente sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale ed accompagnata da un documento di riconoscimento in corso di validità del medesimo. Modello G-30 - Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO - Pagina 8 di 8