ALLEGATO 3) SCHEDA AVVALIMENTO ART. 89 E ART. 110 D.LGS. 50/2016

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1 ALLEGATO 3) SCHEDA AVVALIMENTO ART. 89 E ART. 110 D.LGS. 50/2016 AL COMUNE DI MODENA SETTORE ISTRUZIONE E RAPPORTI CON L'UNIVERSITA' via Galaverna n MODENA In relazione alla procedura aperta per l'affidamento del servizio di assistenza, sorveglianza, custodia e pulizia, nonché di prolungamento orario, nel Nido d'infanzia e nella Scuola d'infanzia Villaggio Giardino del Comune di Modena, per gli anni scolastici 2018/2019 e 2019/2020 CIG DE Il sottoscritto... nato a....il... in qualità di... (barrare la casella che interessa) Rappresentante Legale Procuratore del legale rappresentante (giusta procura allegata alla presente in copia conforme all originale rilasciata dal Notaio) in nome e per conto dell'operatore economico rappresentato dell'operatore economico:......(indicare ragione sociale) con sede legale in... in nome e per conto della IMPRESA AUSILIARIA, ai sensi dell'art. 89 del D.Lgs. 50/2016 ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare ai sensi della normativa vigente in materia, DICHIARA 1. che l'operatore economico DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE... C.F./P.IVA... risulta iscritto: al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. Di n. Iscrizione... n. Repertorio Economico Amministrativo..., o al seguente analogo registro di altro Stato aderente all UE...; in caso di Cooperative: all Albo nazionale degli Enti Cooperativi, per la seguente attività..., dal..., o al seguente analogo registro di altro Stato aderente all UE...; in caso di Cooperative sociali ex L. 381/1991: all'albo regionale delle Cooperative sociali della Regione..., per la seguente attività..., dal..., o al seguente analogo registro di altro Stato aderente all UE...; 2. che l'operatore economico ha le seguenti posizioni:

2 INAIL: numero codice... INAIL: numero di posizione assicurativa... INAIL: sede territoriale dell'ufficio di competenza... INPS: numero matricola... INPS: sede territoriale dell'ufficio di competenza che il CCNL applicato è che l'agenzia delle ENTRATE competente per territorio è : che l'operatore economico: è assoggettato all'applicazione della legge 68/ indicare a fianco l'ufficio Provinciale competente al rilascio della certificazione art. 80, comma 5, lett i), D.Lgs. 50/ non è assoggettato all'applicazione della legge 68/ art. 80, comma 5, lett i), D.Lgs. 50/2016 Motivo di esenzione: che i dati identificativi dei soggetti attualmente in carica di cui all'art. 80, comma 3, D.Lgs. 50/2016 sono i seguenti (indicare nome e cognome, luogo e data di nascita, qualifica) (compilare le parti che interessano) titolari e direttori tecnici dell'impresa INDIVIDUALE tutti i soci e direttori tecnici delle SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO tutti i soci accomandatari e i direttori tecnici delle SOCIETA' IN ACCOMANDITA SEMPLICE PER TUTTI GLI ALTRI TIPI DI SOCIETA' O CONSORZIO: tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza o l'amministratore unico institori procuratori generali

3 membri degli organi con poteri di direzione membri degli organi con poteri di vigilanza altri soggetti muniti del potere di rappresentanza diversi dai componenti dell'organo amministrativo, compresi i procuratori speciali muniti di potere decisionale di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti direttori tecnici socio unico ovvero socio di maggioranza in caso di SOCIETA' CON MENO DI QUATTRO SOCI ovvero in caso di SOCIETÀ CON DUE SOCI titolari ciascuno del 50% del capitale: (indicare entrambi i soci) 7. che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all'art. 80, comma 3, D.Lgs. 50/2016 ovvero che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara i soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all'art. 80, comma 3, D.Lgs. 50/2016 sono i seguenti: indicare: - in caso di impresa individuale: titolare e direttore tecnico, - in caso di società in nome collettivo: socio e direttore tecnico, - in caso di società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico, - in caso di altri tipi di società e consorzio: membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico, socio unico persona fisica o socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci. Si precisa che, in caso di due soli soci, persone fisiche, i quali siano in possesso ciascuno del 50% della partecipazione azionaria, devono essere indicati entrambi. (in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d azienda, si considerano cessati dalla carica anche i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, direzione o vigilanza o i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo e i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha

4 ceduto l azienda nell ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara) DICHIARA INOLTRE 8. di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del Codice; 9. di accettare i seguenti Patti di integrità/protocolli di legalità: Protocollo d'intesa provinciale in materia di appalti (aggiornato da ultimo con delibera di Giunta comunale n. 474 del 16/10/2012) che dovrà essere applicato nell'esecuzione del servizio di cui al presente appalto, disponibile sul sito internet del profilo committente: di obbligarsi verso il concorrente... (indicare denominazione e ragione sociale dell'operatore economico concorrente ausiliato) e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le seguenti risorse necessarie di cui è carente il concorrente: e in proposito - il contratto di avvalimento; ALLEGA - una copia della propria attestazione SOA (ove richiesta); - il DGUE della impresa ausiliaria, compilato e sottoscritto; - copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i del contratto e del DGUE. per i soli casi di avvalimento previsti dall'art. 110, comma 5 del D.Lgs 50/2016: Il sottoscritto DICHIARA 11. a seguito del provvedimento ANAC [riportare di seguito data ed estremi identificativi del provvedimento] che subordina la partecipazione ai sensi dell art. 110 co. 5 D.Lgs 50/16, di obbligarsi verso il concorrente... (indicare denominazione e ragione sociale dell'operatore economico concorrente ausiliato) e verso la stazione appaltante a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all'appalto; 12. di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 45 del D.lgs. 50/2016 e di non aver prestato avvalimento ad altro concorrente partecipante alla presente procedura di appalto; 13. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente gara, nonché dell esistenza dei diritti di cui all articolo 7 del medesimo decreto legislativo. Il sottoscritto, infine,

5 ALLEGA - copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della presente scheda. Luogo e Data Firma......