COMUNE DI CAMPI BISENZIO

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1 COMUNE DI CAMPI BISENZIO MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO AD INTEGRAZIONE DEL CANONE DI LOCAZIONE ANNO 2010 (da presentarsi improrogabilmente entro il 11/05/2010) DOMANDA N... Prot. n. Del AL COMUNE DI CAMPI BISENZIO P.zza Dante, CAMPI BISENZIO Il/la sottoscritto/a..... nato/a il... a... Prov/Stato..... Cittadino... residente a Campi Bisenzio in Via/Piazza... n int. Cap Telefono cellulare..... Codice fiscale MODALITA DI RISCOSSIONE DEL CONTRIBUTO Accredito sul conto corrente bancario/postale n... intestato a... presso... codice I.B.A.N.... (N.B. L accredito sul conto corrente prevede un costo per spese bancarie di 2,00 per bonifici su Cassa di Risparmio di Firenze e di 4,00 su altre Banche, comprese le Poste Italiane). Pagamento con assegno bancario non trasferibile a mio nome; (N.B. il pagamento con assegno prevede un costo per spese di raccomandata di 3,40) Pagamento in contanti a mio nome o con quietanza di (C.F ), da riscuotersi presso la Tesoreria Comunale c/o Banca Cassa di Risparmio di Firenze Agenzia Campi Bisenzio, Via Rucellai n. 2, orario 8,30-13,30.

2 C H I E D E di essere ammesso/a all assegnazione di un contributo ad integrazione del canone di locazione per l anno 2010 previsto dall art. 11 della L. 431/1998, istitutivo del Fondo per il sostegno all accesso alle abitazioni in locazione, e previsto per l anno 2010 dalla deliberazione della G.R.T. n. 265/2009. A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e con piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall art. 76 del suddetto D.P.R. e del fatto che le dichiarazioni false comportano la revoca del beneficio ottenuto sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall art. 75 del D.P.R. citato, D I C H I A R A (barrare le caselle che interessano e scrivere in stampatello) 1) di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato appartenente all Unione Europea: regolarmente soggiornante; oppure 2) di essere cittadino di uno Stato non appartenente alla Unione Europea e titolare di: permesso di soggiorno C.E. per soggiornanti di lungo periodo (ex carta di soggiorno); o permesso di soggiorno rilasciato dalla Questura di... valido fino al... ; o permesso di soggiorno scaduto, per il quale è stata presentata domanda di rinnovo in data ; 2 bis) nonché di essere residente da almeno 10 anni nel territorio nazionale (art. 11 D.L. n. 112/2008 convertito nella legge n. 133/2008) nei seguenti Comuni e nei seguenti periodi: Comune di... dal... al... 2 ter) ovvero di essere residente da almeno 5 anni nella medesima regione (art. 11 D.L. n. 112/2008 convertito nella legge n. 133/2008) nei seguenti Comuni e nei seguenti periodi: Comune di... dal... al... 3) che i componenti del proprio nucleo familiare sono n..... ; 4) che i seguenti componenti il nucleo familiare sono minori: 4 bis) che i seguenti figli sono a carico I.R.P.E.F. 2

3 5) che nel proprio nucleo familiare sono presenti n.... soggetti ultra-sessantacinquenni: Cognome... Nome Cognome... Nome Cognome... Nome Cognome... Nome ) che il proprio nucleo familiare è monogenitoriale con minori a carico 1 ; 7) che all interno del proprio nucleo familiare sono presenti n..... portatori di handicap grave (L. 104/92) e/o soggetti con menomazioni di qualsiasi genere che comportino una diminuzione permanente della capacità lavorativa pari almeno al 67%: Cognome... Nome Cognome... Nome Cognome... Nome di cui si allega certificazione rilasciata dalla competente ASL. 8) che nell alloggio dimorano n..... nuclei familiari; 9) Di avere reso, in data.../.../... al seguente C.A.A.F.... la Dichiarazione Sostitutiva Unica di cui al D.P.C.M. del 18/05/2001, sulla cui base l I.N.P.S. ha rilasciato l Attestazione I.S.E./I.S.E.E. n.... di cui si allega copia; 10) di essere in possesso di una certificazione IS.E./I.S.E.E. dalla quale risulta: - un valore I.S.E. per l anno... pari ad...; - un valore I.S.E.E. per l anno... pari ad...; 2 10 bis) di avere percepito, nell anno 2009, redditi non assoggetati I.R.P.E.F pari ad...; 11) di essere conduttore (o sub-conduttore nei soli casi previsti dal Bando) di un alloggio sito nel Comune di Campi Bisenzio (avente il seguente identificativo catastale: foglio... particella... subalterno...) di proprietà privata con contratto di locazione ad uso abitativo intestato a proprio nome oppure o di essere subentrato/a nel contratto al conduttore o di essere separato/a dal conduttore registrato all Ufficio del Registro di... il... al n... con decorrenza dal... con scadenza il... in regola con le registrazioni annuali, il cui canone annuo (relativo all anno in corso 2010) al netto degli oneri accessori, è pari ad... 3 oppure depositato per la registrazione all ufficio del Registro di Si intende un solo genitore, unico percettore di reddito, con figli minori a carico. 2 La dichiarazione I.S.E./I.S.E.E. viene rilasciata dai C.A.A..F. (Centri di Assistenza Fiscale) previo appuntamento. 3 Inserire esclusivamente l importo dell affitto annuo del 2010 senza altro oneri condominiali tipo di spese. 3

4 avente durata di anni: o patti in deroga, o equo canone, o contratto verbale (ante L. 431/98) 1 contratto di natura transitoria per studenti 1 altro tipo di contratto Nel caso di contratto cointestato a più nuclei familiari residenti nel medesimo alloggio la quota del canone a carico del sottoscritto, per l anno 2010, al netto degli oneri accessori, è di...; 11 bis) di avere rinnovato o stipulato un nuovo contratto di locazione a seguito di sfratto esecutivo per finita locazione o motivi equiparabili; 12) che la superficie dell alloggio, calcolata ai fini della tariffa di igiene ambientale (TIA) è la seguente: mq....; 13) di avere, al momento della presentazione della domanda, una procedura di sfratto in corso NO 1 SI 1 14) di essere, al momento della presentazione della domanda, in situazione di morosità nel pagamento del canone di locazione NO 1 SI 1 15) di avere la residenza anagrafica nell alloggio sopra indicato di cui è conduttore; 16) di non essere assegnatario/a di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica; 17) di non essere titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare o su un alloggio sfitto o concesso a terzi posto nel Comune di Campi Bisenzio, e nei comuni limitrofi, o in qualsiasi luogo sul territorio nazionale, così come disposto dall art. 1 lett. d) ed e) del Bando; 18) che i componenti del nucleo familiare non sono titolari di diritti proprietà, usufrutto, uso e abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare o su un alloggio sfitto o concesso a terzi, posto nel Comune di Campi Bisenzio, nei comuni limitrofi o in qualsiasi luogo sul territorio nazionale così come disposto dall art. 1 lett. c) e d) del Bando; 19) che nessuno degli altri componenti il proprio nucleo familiare, composto da n... persone, ha presentato domanda di partecipazione al Bando di concorso; 20) Che l alloggio condotto in locazione non appartiene alle categorie catastali A/1, A/8 e A/9, né agli alloggi di Edilizia Pubblica Residenziale disciplinati dalla Legge Regionale n. 96/96, né ad alloggi concessi in uso con la formula comune garante o ad alloggi parcheggio ; 21) che per l anno 2009 ha usufruito di assistenza economica da parte dei Servizi Sociali del Comune di Campi Bisenzio; 4

5 22) di allegare alla domanda dichiarazione sostitutiva di atto notorio nella quale si indica la fonte accertabile che consente il pagamento del canone di locazione in quanto il reddito percepito nel 2009 è pari a zero o inferiore al canone di locazione annuo pagato 4 ; (compilare solo se diverso dalla residenza) l INDIRIZZO A CUI FAR PERVENIRE EVENTUALI COMUNICAZIONI è il seguente: Nome... Cognome. Via... n. C.A.P.... Città... ATTENZIONE CON LA FIRMA DELLA PRESENTE DOMANDA, IL RICHIEDENTE ATTESTA DI AVERE CONOSCENZA CHE, AI SENSI DELL ART. 6 COMMA 3 DEL D.P.C.M. N. 221 DEL 7 MAGGIO 1999, COSÌ COME MODIFICATO dal D.P.C.M. 242/2001 NEI CONFRONTI DEI BENEFICIARI POSSONO ESSERE ESEGUITI CONTROLLI DA PARTE DELLA GUARDIA DI FINANZA, AL FINE DI ACCERTARE LA VERIDICITA DELLE INFORMAZIONI FORNITE. INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D. LGS. 196/03) FINALITA DELLA RACCOLTA: si informano gli utenti che la raccolta dei dati personali persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge o di regolamento. MODALITA E LOGICA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati avviene tramite l inserimento in banche dati automatizzate e l aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni raccolte in tal modo possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. OBBLIGO DI COMUNICAZIONE: la comunicazione dei dati è necessaria al fine dello svolgimento del procedimento amministrativo. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE: la comunicazione consiste nel dare conoscenza dei dati personali a soggetti determinati diversi dall interessato. I dati personali possono essere comunicati ad enti pubblici sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l esercizio di attività istituzionali. In particolare, nel procedimento relativo al Bando di concorso per l assegnazione di un contributo ad integrazione dl canone di locazione, essi saranno resi noti da parte dell ufficio competente a riceverli, alla Commissione comunale di cui all art. 8 L.R. 96/96, competente a decidere sulle opposizioni avverso la graduatoria provvisoria ed a redigere la graduatoria definitiva. La comunicazione di dati personali a privati può avvenire solo se prevista da norme di legge o di regolamento per l esercizio del diritto di accesso. La diffusione consiste nel dare conoscenza dei dati personali ad un numero indeterminato di persone. La diffusione dei dati relativi alla presente domanda avverrà tramite affissione della graduatoria provvisoria e definitiva presso so l Albo Pretorio del Comune di Campi Bisenzio, secondo le modalità ed i termini previsti all art. 6 del Bando. TITOLARE DEI DATI: titolare dei dati è l Amministrazione Comunale di Campi Bisenzio, con sede in Piazza Dante n. 36. Il responsabile del procedimento è individuato nella persona della Sig.ra Laura Bellacci, Responsabile dell Area Servizi Sociali e Casa. DIRITTI DELL INTERESSATO: l interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti così come previsto dalla legge. Il sottoscritto allega i seguenti documenti obbligatori per tutti i richiedenti il contributo (contrassegnare con una X) Permesso C.E. (ex carta di soggiorno) oppure permesso di soggiorno; Cedolino di richiesta di rinnovo in caso di permesso di soggiorno scaduto e permesso di soggiorno scaduto; Certificazione I.S.E./I.S.E.E. in corso di validità; Contratto di locazione regolarmente registrato; Documenti obbligatori per i richiedenti il contributo che chiedono l attribuzione dei punteggi previsti dal bando Certificato A.S.L. attestante le condizioni di invalidità; 4 I modelli da utilizzare per questa dichiarazione sono due (allegati al presente Modulo per la richiesta del contributo affitto): uno lo deve compilare e sottoscrivere il soggetto che eroga il denaro a favore del richiedente il contributo l altro lo deve compilare e sottoscrivere colui che presenta domanda per il contributo affitto. 5

6 Certificato A.S.L. attestante il riconoscimento di handicap grave ai sensi della L. 104/92; Documentazione atta a comprovare l esecutorietà dello sfratto per finita locazione, a seguito del quale il richiedente ho provveduto alla stipula del nuovo contratto di locazione (art. 6 lettera f) del bando). Documenti obbligatori per richiedenti in situazione di morosità e per coloro che hanno un reddito inferiore al canone Autocertificazioni. - soggetto sostenitore dell altrui reddito familiare; - relativa alla fonte di sostentamento economico del proprio nucleo familiare; - conduttore moroso; - locatore creditore. La domanda potrà essere spedita anche a mezzo posta con raccomandata a/r, telefax, o presentata a mezzo di persona diversa dal richiedente il contributo. In tutti questi casi è obbligatorio pena l inammissibilità della domanda - allegare fotocopia non autenticata del documento di identità, in corso di validità. Si ricorda che le ricevute, che dovranno essere successivamente consegnate all ufficio Casa, per essere considerate valide, dovranno riportare in modo chiaro e leggibile i seguenti dati: nome e cognome del locatore, nome e cognome del conduttore che effettua il pagamento, indirizzo dell alloggio locato, mese ed anno di riferimento, firma del locatore per quietanza, importo del solo canone di locazione. Ogni altra voce (imposta di bollo, oneri condominiali o quanto altro) dovrà, se del caso, essere separato dal canone. Nel caso in cui il locatore rilasci fattura, questa dovrà essere debitamente quietanzata con apposizione della dicitura pagato convalidata da timbro e firma del locatore medesimo. Nel caso in cui il pagamento venga fatto tramite r.i.d. bancario, del pari dovrà essere presentata ricevuta quietanzata da parte del locatore o dichiarazione di buon fine da parte dell istituto di credito. Data.. IL/LA DICHIARANTE PARTE RISERVATA ALL UFFICIO In relazione alla presente domanda, io dipendente addetto alla ricezione, attesto che Il/la dichiarante identificato tramite documento tipo... n. rilasciato da...., ha sottoscritto in mia presenza. Il/la dichiarante ha trasmesso la domanda per posta telefax terza persona, allegando copia non autenticata del proprio documento di identità. FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO ALLA RICEZIONE (Firma, timbro personale, timbro ufficio) 6