Il/La sottoscritto/a in qualità di legale. con sede legale in cap prov. via, piazza, frazione n. tel. n fax n codice fiscale partita I.V.A.

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1 MOD. 1/PROM Spazio riservato al protocollo MARCA DA BOLLO Spazio riservato all ufficio Domanda n. Alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI INCENTIVI A FAVORE DELLE PMI INDUSTRIALI E DI SERVIZIO ALLA PRODUZIONE PER L ATTUAZIONE DI PROGRAMMI PLURIENNALI DI PROMOZIONE ALL ESTERO (legge regionale 20 gennaio 1992, n. 2, capo VIII) Il/La sottoscritto/a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede legale in cap prov. via, piazza, frazione n. tel. n fax n codice fiscale partita I.V.A. CHIEDE - che il programma pluriennale di promozione all estero descritto negli allegati, che fanno parte integrante della domanda, venga ammesso a beneficiare del contributo finanziario previsto dalla legge regionale 20 gennaio 1992, n. 2, Capo VIII e successive modificazioni. - che il pagamento dell eventuale incentivo sia effettuato mediante la modalità di seguito indicata: (barrare con X l ipotesi prescelta e completarla con i dati richiesti) accreditamento sul CONTO CORRENTE BANCARIO N intestato a codice ABI CAB CIN aperto presso l Istituto di Credito dipendenza 1

2 accreditamento sul CONTO CORRENTE POSTALE N intestato a ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE intestato a DICHIARA di essere a conoscenza delle norme che disciplinano la concessione dell incentivo, contenute nel Regolamento in materia di incentivi concessi dalle Camere di commercio industria, artigianato e agricoltura nel settore promozionale (approvato con D.P.Reg. 26 ottobre 2005, n. 0371/Pres); di aver preso visione della Nota Informativa e di essere a conoscenza di quanto in essa riportato; di esonerare la Camera di commercio e la sua tesoreria da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta e si impegna sin d ora a comunicare tempestivamente eventuali variazioni da apportare alla modalità di pagamento prescelta. Al fine della concessione del contributo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, secondo quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 il sottoscritto DICHIARA ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445 del (dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà) - che, a fronte del programma di cui alla presente domanda o di parte di esso, l impresa non ha presentato altre domande di agevolazione su altre leggi regionali, statali o comunitarie; - che, a fronte del programma di cui alla presente domanda o di parte di esso, l impresa: ha richiesto i seguenti contributi su altre leggi regionali, statali o comunitarie: (indicare Ente, importo e normativa di riferimento) ha ottenuto i seguenti contributi su altre leggi regionali, statali o comunitarie: (indicare Ente, importo e normativa di riferimento) - che la partecipazione dell impresa nell ambito del Programma a mostre, rassegne, fiere o esposizioni all interno di Paesi membri UE, Nuovi Stati UE, Paesi candidati all adesione o Paesi Area EFTA, deve intendersi come prima partecipazione; - che i fornitori di servizi di consulenza nell ambito del programma sono tutti soggetti esterni all impresa richiedente; - che tutte le notizie ed i dati contenuti nella presente domanda e negli altri allegati sono veritieri e verificabili; SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente le eventuali modifiche del programma, delle informazioni e/o dei dati esposti. 2

3 ALLEGATI: Al presente modulo di domanda si allegano i seguenti documenti: 1/PROM Allegato n. 1 - Dati sull impresa richiedente e Relazione illustrativa del programma pluriennale di promozione all estero suddivisa in una parte descrittiva generale e in schede concernenti i singoli progetti da realizzare; 1/PROM Allegato n. 2 - Dichiarazione d impegno ai sensi dell art. 45 della L.R. n. 2/1992 riguardante la tutela dell integrità fisica e della salute dei lavoratori, nonché il rispetto della normativa sul lavoro; 1/PROM Allegato n. 3 - Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi dell art. 73 della L.R. n. 18/2003 attestante il rispetto delle normative vigenti in materia di sicurezza sul lavoro; 1/PROM Allegato n. 4 - Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà attestante l eventuale appartenenza all imprenditoria giovanile o femminile; Si allegano, inoltre: dichiarazione relativa al rispetto dei parametri dimensionali di cui alla definizione di microimpresa, piccola e media impresa (PMI) 1 ; fotocopia del documento d identità di chi sottoscrive la domanda e gli allegati. Luogo, data (Timbro dell impresa e Firma del legale rappresentante) Si rende noto, ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di trattamento dei dati personali, che i dati acquisiti saranno trattati esclusivamente in relazione al procedimento in corso. Essi potranno essere comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni normative. All interessato spettano i diritti previsti dal Titolo II del citato decreto legislativo, cui si rinvia. Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio presso la quale è presentata la domanda; responsabile del trattamento dei dati è il funzionario della Camera di commercio, designato in conformità all ordinamento camerale. 1 Vedi nota informativa. 3

4 DATI SULL IMPRESA RICHIEDENTE (*) 1/Prom Allegato n. 1 Denominazione/Ragione sociale Forma giuridica Sede legale Stabilimento produttivo regionale (o sede operativa regionale per le imprese di servizi) Via - n. civico cap - Comune - Prov Telefono: Fax: Sito Internet: Via - n. civico cap - Comune - Prov Telefono: Fax: Codice fiscale Partita IVA Iscrizione al Registro delle Imprese della provincia di Descrizione dell attività esercitata Numero R.E.A. (repertorio economico amministrativo) Codice ISTAT Ateco 2002 Prevalente Secondario nome cognome Referente per il progetto qualifica telefono (*) riportare i dati contenuti nel Registro delle Imprese della competente C.C.I.A.A. Cenni storici e sviluppo aziendale: (breve storia dell impresa e del suo sviluppo nel tempo) Breve descrizione dei prodotti e/o servizi esportati e prospettive del mercato regionale, nazionale ed estero: 4

5 Fatturato totale ed estero: Ultimi due esercizi (*) anno 200 anno 200 Fatturato totale Euro Euro Fatturato estero Euro Euro (*) riportare i dati relativi all ultimo esercizio contabile approvato. Ove il bilancio dell esercizio più recente non sia stato ancora approvato, indicare i dati risultanti dai libri contabili. Fatturato estero per singolo paese di destinazione: Fatturato (*) anno 200 Paese straniero Euro % altri TOTALE 100% (*) riportare i dati relativi all ultimo esercizio contabile approvato. Ove il bilancio dell esercizio più recente non sia stato ancora approvato, indicare i dati risultanti dai libri contabili. Quantificazione delle spese eventualmente sostenute dall impresa per iniziative promozionali in paesi esteri negli ultimi due esercizi: Spese per iniziative promozionali in paesi esteri Paesi esteri anno 200 anno altri 5

6 RELAZIONE ILLUSTRATIVA DEL PROGRAMMA PLURIENNALE DI PROMOZIONE ALL ESTERO Descrizione sintetica del programma pluriennale di promozione all estero: Indicazione dei singoli progetti di cui si compone il programma e con i quali l impresa richiedente intende promuovere i propri prodotti (*) : Progetto n. 1 = Paese Progetto n. 2 = Paese Progetto n. 3 = Paese Progetto n. 4 = Paese Progetto n. 5 = Paese... (*) Ogni progetto deve corrispondere ad un singolo paese di destinazione Durata del programma (*) : Data di inizio del programma (giorno/mese/anno): Data di conclusione del programma (giorno/mese/anno): (*) Il Programma deve avere una durata non inferiore a 2 anni, a partire dal giorno successivo a quello di presentazione della domanda Finalità del programma: Inserimento dell impresa nei seguenti Paesi esteri : Consolidamento della presenza dell impresa nei seguenti Paesi esteri : Modalità di gestione: Gestione diretta Gestione solo tramite società partecipata locale Gestione solo trader locale Gestione mista Indirizzo della Sede: Telefono: Fax: Denominazione della società partecipata locale: Indirizzo della Sede: Telefono: Fax: Data di assunzione della partecipazione da parte del Richiedente: Quota di partecipazione percentuale: % Nominativo/denominazione o ragione sociale del trader locale: Indirizzo della Sede: Telefono: Fax: Modalità operative e caratteristiche gestionali del trader e suoi rapporti con il Richiedente: Congiuntamente con società partecipata locale e con trader locale (fornire elementi identificativi negli appositi spazi di cui sopra) Altro:... 6

7 SCHEDA DEL PROGETTO N. 1 = PAESE Potenzialità del Paese selezionato e situazione concorrenziale del suo mercato. Indicazione dei principali prodotti o gruppi di prodotti di cui l impresa richiedente intende promuovere la commercializzazione, delle modalità di commercializzazione (marchio, canali di distribuzione, caratteristiche dei potenziali clienti, ecc.), degli obiettivi del Progetto, del ruolo e delle risorse eventualmente apportate da Terzi Partecipanti. Presenza dell impresa richiedente nel Paese selezionato. Indicazione, con particolare riferimento agli ultimi due esercizi contabili, del fatturato, dei principali prodotti o gruppi di prodotti esportati, delle strutture utilizzate, e delle spese promozionali sostenute, distinguendo dalle altre spese quelle per la costituzione di strutture permanenti. Valutazione dei risultati raggiunti, limitatamente a quelli non esprimibili in termini di fatturato. PREVENTIVO DI SPESA PROGETTO N. 1 = PAESE VOCI DI SPESA a) Locazione, installazione e gestione dello stand per la partecipazione a mostre, rassegne, fiere ed esposizioni nel Paese selezionato (*) b) Consulenze per studi di mercato o acquisizione di studi di mercato concernenti il Paese selezionato c) Consulenze per il lancio di un nuovo prodotto o di un prodotto già esistente sul mercato estero selezionato d) Consulenze finalizzate all organizzazione di reti di vendita e di assistenza all estero e) Predisposizione e distribuzione di cataloghi, opuscoli e altro materiale illustrativo, redatti in lingua straniera riferiti alle iniziative di cui alla lettera a) TOTALE (*) Limitatamente alla prima partecipazione dell impresa ad una determinata mostra, rassegna, fiera o esposizione se le iniziative trovano attuazione nei Paesi membri UE (1), Nuovi Stati UE (2), Paesi candidati all adesione (3) o Paesi dell Area EFTA (4) (1) Belgio, Danimarca, Germania, Grecia, Spagna, Francia, Irlanda, Italia, Lussemburgo, Paesi Bassi, Austria Portogallo, Finlandia, Svezia, Regno Unito; (2) Repubblica Ceca, Estonia, Cipro, Lettonia, Lituania, Ungheria, Malta, Polonia., Slovacchia e Slovenia; (3) Bulgaria, Romania, Turchia e Croazia; (4) Islanda, Norvegia, Svizzera e Liechtenstein. 7

8 PROGETTO N. 1 = PAESE DETTAGLIATA DELLE SPESE PER LE QUALI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO: a) Locazione, installazione e gestione dello stand per la partecipazione a mostre, rassegne, fiere ed esposizioni nel Paese selezionato: (Indicare il tipo di manifestazione, la denominazione, il luogo e le date di inizio/fine) b) Consulenze per studi di mercato o acquisizione di studi di mercato concernenti il Paese selezionato: c) Consulenze per il lancio di un nuovo prodotto o di un prodotto già esistente sul mercato estero selezionato: d) Consulenze finalizzate all organizzazione di reti di vendita e di assistenza all estero: e) Predisposizione e distribuzione di cataloghi, opuscoli e altro materiale illustrativo, redatti in lingua straniera riferiti alle iniziative di cui alla lettera a): (Indicare la quantità, la lingua estera e l iniziativa di riferimento) 8

9 SCHEDA DEL PROGETTO N. = PAESE Potenzialità del Paese selezionato e situazione concorrenziale del suo mercato. Indicazione dei principali prodotti o gruppi di prodotti di cui l impresa richiedente intende promuovere la commercializzazione, delle modalità di commercializzazione (marchio, canali di distribuzione, caratteristiche dei potenziali clienti, ecc.), degli obiettivi del Progetto, del ruolo e delle risorse eventualmente apportate da Terzi Partecipanti. Presenza dell impresa richiedente nel Paese selezionato. Indicazione, con particolare riferimento agli ultimi due esercizi contabili, del fatturato, dei principali prodotti o gruppi di prodotti esportati, delle strutture utilizzate, e delle spese promozionali sostenute, distinguendo dalle altre spese quelle per la costituzione di strutture permanenti. Valutazione dei risultati raggiunti, limitatamente a quelli non esprimibili in termini di fatturato. PREVENTIVO DI SPESA PROGETTO N. = PAESE VOCI DI SPESA a) Locazione, installazione e gestione dello stand per la partecipazione a mostre, rassegne, fiere ed esposizioni nel Paese selezionato (*) b) Consulenze per studi di mercato o acquisizione di studi di mercato concernenti il Paese selezionato c) Consulenze per il lancio di un nuovo prodotto o di un prodotto già esistente sul mercato estero selezionato d) Consulenze finalizzate all organizzazione di reti di vendita e di assistenza all estero e) Predisposizione e distribuzione di cataloghi, opuscoli e altro materiale illustrativo, redatti in lingua straniera riferiti alle iniziative di cui alla lettera a) TOTALE (*) Limitatamente alla prima partecipazione dell impresa ad una determinata mostra, rassegna, fiera o esposizione se le iniziative trovano attuazione nei Paesi membri UE (1), Nuovi Stati UE (2), Paesi candidati all adesione (3) o Paesi dell Area EFTA (4) (1) Belgio, Danimarca, Germania, Grecia, Spagna, Francia, Irlanda, Italia, Lussemburgo, Paesi Bassi, Austria Portogallo, Finlandia, Svezia, Regno Unito; (2) Repubblica Ceca, Estonia, Cipro, Lettonia, Lituania, Ungheria, Malta, Polonia., Slovacchia e Slovenia; (3) Bulgaria, Romania, Turchia e Croazia; (4) Islanda, Norvegia, Svizzera e Liechtenstein. 9

10 PROGETTO N. = PAESE DETTAGLIATA DELLE SPESE PER LE QUALI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO: a) Locazione, installazione e gestione dello stand per la partecipazione a mostre, rassegne, fiere ed esposizioni nel Paese selezionato: (Indicare il tipo di manifestazione, la denominazione, il luogo e le date di inizio/fine) b) Consulenze per studi di mercato o acquisizione di studi di mercato concernenti il Paese selezionato: c) Consulenze per il lancio di un nuovo prodotto o di un prodotto già esistente sul mercato estero selezionato: d) Consulenze finalizzate all organizzazione di reti di vendita e di assistenza all estero: e) Predisposizione e distribuzione di cataloghi, opuscoli e altro materiale illustrativo, redatti in lingua straniera riferiti alle iniziative di cui alla lettera a): (Indicare la quantità, la lingua estera e l iniziativa di riferimento) 10

11 TABELLA RIEPILOGATIVA DELLA SPESA DEL PROGRAMMA VOCI DI SPESA PROGETTI a) Locazione, installazione e gestione dello stand per la partecipazione a mostre, rassegne, fiere ed esposizioni b) Consulenze per studi di mercato o acquisizione di studi di mercato c) Consulenze per il lancio di un nuovo prodotto o di un prodotto già esistente sui mercati esteri d) Consulenze finalizzate all organizzazione di reti di vendita e di assistenza all estero e) Predisposizione e distribuzione di cataloghi, opuscoli e altro materiale illustrativo in lingua straniera riferiti alle iniziative di cui alla lettera a) TOTALE PER SINGOLO PROGETTO n. 1 = PAESE n. 2 = PAESE n. 3 = PAESE n. 4 = PAESE n. 5 = PAESE... TOTALE PER SINGOLA VOCE DI SPESA TOTALE GENERALE SPESA DEL PROGRAMMA 11

12 CRITERI DI VALUTAZIONE AI FINI DELLA GRADUATORIA (*) SI NO TIPO IMPRESA: MICRO O PICCOLA IMPRESA (punti 4) MEDIA IMPRESA (punti 1) PMI FACENTE CAPO AD IMPRENDITORIA FEMMINILE O GIOVANILE (punti 3) PMI OPERANTE NEL CAMPO DELLA SOCIETA DELL INFORMAZIONE E DELLA RICERCA E SVILUPPO (Codici Istat Ateco 1991: 72.20, 72.40, , 73.10) (Codici Istat Ateco 2002: 72.21, 72.22, 72.40, 72.60, 73.10) (punti 2) (*) Le priorità indicate dall impresa richiedente hanno valore indicativo essendo le stesse soggette alla valutazione da parte dell Ufficio competente 12

13 Coerenza del Programma agli obiettivi del programma regionale della promozione commerciale all estero Al fine di evidenziare come il Programma oggetto della presente domanda di contributo sia coerente agli obiettivi del Programma regionale di promozione commerciale all estero l impresa richiedente osserva che il Programma medesimo: rafforza il dinamismo e l efficienza dell impresa richiedente attraverso la promozione della competitività e del grado di internazionalizzazione, considerato che: 1) rispecchia la capacità di competere attraverso un attiva presenza nei mercati esteri 2) è funzionante alla crescita in termini di efficienza nel campo tecnicocommerciale, della distribuzione commerciale, del finanziamento SI Firma... 13

14 DICHIARAZIONE D IMPEGNO Rispetto delle normative vigenti in materia di sicurezza sul lavoro (art. 45 della L.R. 20/1/1992, n. 2) 1/Prom Allegato n. 2 Il sottoscritto... in qualità di legale rappresentante dell impresa... con sede in... DICHIARA ai sensi dell art. 45 della legge regionale 20 gennaio 1992, n. 2 di impegnarsi: ad osservare nei confronti dei lavoratori dipendenti le condizioni normative e retributive previste dalla legge e dai contratti collettivi di lavoro e dagli eventuali contratti integrativi; ad osservare la normativa finalizzata a garantire l integrità fisica e la salute dei dipendenti; ad adottare, ove sia ritenuto necessario dalle Autorità competenti, idonee misure per la difesa contro gli inquinamenti; a consentire che siano effettuati, a cura della Camera di commercio, opportuni controlli, rivolti ad assicurare l esatto adempimento degli obblighi di cui sopra Luogo, data (Timbro dell impresa e Firma del legale rappresentante) 14

15 1/Prom Allegato n. 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Rispetto delle normative vigenti in materia di sicurezza sui luoghi lavoro (art. 73 del L.R. 5 dicembre 2003, n. 18) Il sottoscritto... in qualità di legale rappresentante dell impresa... con sede in... consapevole della responsabilità penale prevista dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 DICHIARA con riferimento alla suddetta impresa di rispettare le norme previste dalle leggi e dai regolamenti vigenti in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro. Luogo, data (Timbro dell impresa e Firma del legale rappresentante) Allegati: Fotocopia del documento d identità di chi sottoscrive. 15

16 1/Prom Allegato n. 4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il sottoscritto, in qualità di legale rappresentante dell impresa, con sede in,consapevole della responsabilità penale prevista dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 DICHIARA con riferimento alla suddetta impresa, che la stessa risulta possedere i seguenti requisiti IMPRENDITORIA FEMMINILE: 1) Ditta individuale Titolare: Cognome Nome 2) Società di persone e Società cooperative 3) Società di capitali soci n. Quote di capitali detenute da donne Organo di amministrazione n. componenti Di cui donne n. (almeno 60%) Euro (almeno i 2/3) Di cui donne n. (almeno i 2/3) IMPRENDITORIA GIOVANILE: 1) Ditta individuale Titolare: Cognome Nome 2) Società di persone, di capitali o cooperative soci n. A Di cui giovani di età compresa tra i 18 ed i 40 anni n. (maggioranza assoluta) B Tutti giovani di età compresa tra i 18 ed i 40 anni Che possiedono n. quote, pari al quote totali (maggioranza assoluta) % delle Luogo, data Allegati: Fotocopia del documento d identità di chi sottoscrive. (Timbro dell impresa e Firma del legale rappresentante) (*) Dichiarazione da compilare solo se l impresa ha i requisiti per beneficiare del maggiore punteggio previsto dal Regolamento di esecuzione della L.R. n. 2/1992, CAPO VIII, per l imprenditoria femminile e/o giovanile. 16