DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Marca da bollo da 16,00 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Allegato I Domanda di partecipazione All Agenzia del Demanio Direzione Servizi al Patrimonio Approvvigionamenti Gare e Contratti via Barberini Roma Con riferimento alla Procedura aperta per l affidamento servizio di pulizia, igiene ambientale, facchinaggio e minuta manutenzione da effettuarsi presso gli uffici dell Agenzia del Demanio ubicati in Roma, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, con consapevolezza delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato decreto in caso di dichiarazioni false o mendaci Il/La sottoscritto/a nato/a a il CF residente a ( ), via n. in qualità di: (barrare la casella pertinente) legale rappresentante procuratore generale/speciale, giusta procura allegata dell operatore economico (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI) CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA (barrare la/e casella/e pertinente/i) per il LOTTO 1 - uffici della Direzione Generale, ubicati in via Barberini n. 38, inclusi archivi, parcheggio interno e terrazzi; locale denominato Sala Giardini, ubicato in via del Quirinale n. 28; aree destinate a parcheggio ubicate in via del Quirinale n. 28 e in via Piacenza n. 9. CIG C9 per il LOTTO 2 - uffici delle Direzioni Territoriali Roma Capitale e Lazio, ubicati in via Piacenza n. 3, inclusi cortile interno e terrazzo. CIG CDB 1 Nel caso di concorrente esentato dal pagamento del bollo ai sensi dell art.17 del D.Lgs. 460/97 darne indicazione a margine dell apposito spazio. Pagina 1 di 5

2 E DICHIARA DI CONFIGURARSI COME (barrare la casella pertinente compilando ove necessario) società o altro soggetto singolo ex art. 45 co. 2 lett. a) del D.Lgs. 50/16; consorzio ex art. 45 co. 2 lett. b) del D.Lgs.50/16 che partecipa per le seguenti consorziate esecutrici: 1. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI); ; 2. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI); 3. (per ogni altro consorziato indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI); consorzio ex art. 45 co. 2 lett. c) del D.Lgs. 50/16 che partecipa in proprio; consorzio ex art. 45 co. 2 lett. c) del D.Lgs.50/16 che partecipa per le seguenti consorziate esecutrici: 4. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI); ; 5. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI); 6. (per ogni altro consorziato indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI); Pagina 2 di 5

3 mandataria/capogruppo di un RTI o consorzio ordinario di imprese ex art. 45 co. 2 lett. d) ed e) del D.Lgs. 50/16 già costituito formato, oltre che dalla mandataria, dalle seguenti imprese: 1. (mandante) (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI), (indicare la parte/quota dell appalto che in caso di aggiudicazione verrà eseguita); 2. (per ogni altra mandante indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI, nonché la parte/quota dell appalto che in caso di aggiudicazione verrà eseguita); e che in qualità di mandataria eseguirà (indicare la parte/quota dell appalto che in caso di aggiudicazione verrà eseguita) mandataria/capogruppo di un RTI o consorzio ordinario di imprese ex art. 45 co. 2 lett. d) ed e) del D.Lgs. 50/16 non ancora costituito che in caso di aggiudicazione sarà formato, oltre che dalla mandataria, dalle seguenti imprese: 1. (mandante) (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI), (indicare la parte/quota dell appalto che in caso di aggiudicazione verrà eseguita); 2. (per ogni altra mandante indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI, nonché la parte/quota quota dell appalto che in caso di aggiudicazione verrà eseguita). e che in qualità di mandataria eseguirà (indicare la parte/quota dell appalto che in caso di aggiudicazione verrà eseguita) e si impegna, ai sensi dell art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della gara, a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti in virtù del mandato collettivo da queste ultime alla stessa conferito. TIMBRO DEL CONCORRENTE (in caso di RTI/consorzio ordinario si intende mandataria/capogruppo) Pagina 3 di 5

4 Da compilare a cura delle mandanti/consorziate in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario non ancora costituito Il/La sottoscritto/a nato/a a il CF residente a ( ), via n. in qualità di: (se del caso) legale rappresentante (se del caso) procuratore generale/speciale, giusta procura allegata della (mandante/consorziata di un costituendo RTI/Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla (mandataria/capogruppo) e si impegna, ai sensi dell art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/16, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti. (per ogni altra mandante/consorziata riportare la suddetta dichiarazione di accettazione ed impegno) TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA Pagina 4 di 5

5 Da compilare a cura delle consorziate esecutrici per le quali ha dichiarato di partecipare il Consorzio di cui all art. 45, comma 2, lett. b) del D. Lgs. 50/2016 ed eventualmente il Consorzio di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del medesimo decreto legislativo Il/La sottoscritto/a nato/a a il CF residente a ( ), via n. in qualità di: (se del caso) legale rappresentante (se del caso) procuratore generale/speciale, giusta procura allegata della (consorziata indicata per l esecuzione) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dal (Consorzio) (per ogni altra consorziata indicata per l esecuzione riportare la suddetta dichiarazione di accettazione) TIMBRO DELLA CONSORZIATA ESECUTRICE Da allegare: copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del/i sottoscrittore/i; (se del caso) la procura, in originale o copia autenticata ai sensi dell art. 18 del D.P.R. 445/2000; (nel caso di RTI o consorzio ordinario costituito) originale o copia autentica dell atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza di cui all art. 48 co. 13 del D.Lgs. 50/16, risultante da scrittura privata autenticata, conferito da tutte le mandanti all operatore economico mandatario. Pagina 5 di 5