DICHIARAZIONE FORMA PARTECIPAZIONE

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1 DICHIARAZIONE FORMA PARTECIPAZIONE All Agenzia del Demanio Direzione Regionale Emilia Romagna Il/La sottoscritto/a nato/a a il CF (se del caso) P. IVA residente a ( ), via n. di (CONCORRENTE CHE HA PRESENTATO RICHIESTA DI INVITO) INTENDE PARTECIPARE COME: concorrente singolo; consorzio tra società cooperative/consorzio tra imprese artigiane che partecipa per le seguenti imprese consorziate: 1. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indica re la sede legale) (indicare CF e PI o dati equivalenti) ; 2. (indicare la denominazione sociale) _(indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI o dati equivalenti) ; 3. (per ogni altro consorziato indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI o dati equivalenti) Pagina 1 di 5

2 consorzio stabile che partecipa per le seguenti imprese consorziate: 1. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) (indica re la sede legale) (indicare CF e PI o dati equivalenti) ; 2. (indicare la denominazione sociale) _(indicare la forma giuridica) (indicare la sede legale) (indicare CF e PI o dati equivalenti) ; 3. (per ogni altro consorziato indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI o dati equivalenti) capogruppo di un RT/consorzio ordinario già costituito di cui sono mandanti/consorziate: (per le persone fisiche diverse dall imprenditore individuale indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale e indirizzo di residenza; per tutte le altre tipologie soggettive indicare: denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI o dati equivalenti) capogruppo di un RT o consorzio ordinario non ancora costituito di cui sono mandanti/consorziate: (per le persone fisiche diverse dall imprenditore individuale indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale e indirizzo di residenza; per tutte le altre tipologie soggettive indicare: denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI o dati equivalenti) Pagina 2 di 5

3 E SI IMPEGNA (nel caso di RTI costituendo) in caso di aggiudicazione della gara, a stipulare, ai sensi dell art. 48 co. 8 del D.Lgs. 50/2016, il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti in virtù del mandato collettivo speciale con rappresentanza da queste ultime alla stessa conferito. Luogo e data Se concorrente singolo Se raggruppamento del capogruppo Da compilare a cura delle mandanti/consorziate in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito Il/La sottoscritto/a nato/a a il CF (se del caso) P. IVA o dati equivalenti residente a ( ), via n. della (mandante/consorziata di un costituendo RT/Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente dichiarazione (mandante/consorziata) (per ogni altra consorziata indicata per l esecuzione riportare la suddetta dichiarazione di accettazione) (mandante/consorziata) Pagina 3 di 5

4 Da compilare a cura delle consorziate esecutrici per le quali ha dichiarato di partecipare il consorzio tra società cooperative/consorzio tra imprese artigiane ed eventualmente il consorzio stabile Il/La sottoscritto/a nato/a a il CF (se del caso) P. IVA o dati equivalenti residente a ( ), via n. della (consorziata indicata per l esecuzione) dichiara di accettare il contenuto della presente dichiarazione formulata dal consorzio. (consorziata indicata per l esecuzione) (per ogni altra consorziata indicata per l esecuzione riportare la suddetta dichiarazione di accettazione) Pagina 4 di 5

5 Da allegare: copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del/i sottoscrittore/i; (se del caso) procura; (nel caso di RT o consorzio ordinario costituito) atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito dai mandanti al soggetto designato capogruppo, che dovrà risultare da scrittura privata autenticata; (nel caso di consorzio tra società cooperative/consorzio tra imprese artigiane o di consorzio stabile) atto costitutivo del Consorzio dal quale si evinca chiaramente la natura del consorzio e le imprese consorziate evidenziando quelle indicate quali esecutrici. Pagina 5 di 5