DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (da inserire nella busta A )

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Antonio Salvatori
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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (da inserire nella busta A ) Spett. BRESCIA MOBILITÀ SpA P.zza S. Padre Pio da Pietrelcina, BRESCIA Gara di appalto per la progettazione esecutiva e la costruzione di un parcheggio sotto il Castello di Brescia Il sottoscritto concorrente chiede di partecipare alla gara in oggetto indetta da Brescia Mobilità SpA, pubblicata sulla GUCE con i seguenti estremi: 2011/s del 25/11/2011. (in caso di partecipazione in forma di RTI, la presente domanda di partecipazione deve essere presentata da ciascuno dei componenti del RTI) 1. DATI DEL CONCORRENTE - denominazione sociale: - sede legale: - P. IVA: C.F.: - legale rappresentante: - telefono: - fax: FORMA DI PARTECIPAZIONE Il sottoscritto concorrente chiede di partecipare alla procedura in oggetto in qualità di: (barrare solo la casella di interesse) concorrente singolo, e la domanda è sottoscritta: o dal legale rappresentante dell impresa; o da persona munita di procura speciale conferita dal legale rappresentante, di cui si allega la procura in originale o copia conforme. 1

2 OVVERO: in raggruppamento temporaneo, costituito dai seguenti componenti: (indicare i membri del R.T.I.), in uno dei seguenti casi RTI non ancora costituita, in qualità di: capogruppo mandataria; mandante. RTI già costituita, in qualità di: capogruppo mandataria (in tal caso si allega il relativo mandato); mandante. OVVERO: consorzio stabile: OVVERO: altro: 3. PARTECIPAZIONE IN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE - R.T.I. La presente domanda di partecipazione alla gara viene sottoscritta: o dai legali rappresentanti di ciascuna delle imprese raggruppate o raggruppande; o da persona munita di procura speciale conferita dal legale rappresentante di ciascuna delle imprese raggruppate o raggruppande, che si allega in originale o copia conforme. In caso di R.T.I. o consorzio o GEIE già costituiti viene allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata in originale, o copia autentica ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, l atto costitutivo in originale, o in copia autentica ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 del consorzio o del GEIE. In caso di R.T.I. non ancora costituito, viene allegata una scrittura privata autenticata, sottoscritta da tutti i membri del costituendo R.T.I., da cui risulti la composizione dello stesso, con l indicazione della capogruppo-mandataria e delle mandanti, nonché l impegno irrevocabile a costituirsi in R.T.I. in caso di aggiudicazione. In caso di partecipazione di imprese consorziate di Consorzio stabile: viene allegata dichiarazione sostitutiva in carta semplice ai sensi dell art. 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, accompagnata da fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore per le imprese consorziate di Consorzio stabile che intendono partecipare in proprio. 4. DOCUMENTI ALLEGATI 4.1 copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i in corso di validità; 4.2 certificato di iscrizione al Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. (o in uno dei registri di cui all'allegato XI-C del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. per le imprese straniere) in corso di validità, come da disposizioni dell'art. 39 D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., da cui risultino vigenza e nulla-osta ai sensi dell'art. 10 della L. 575/ bilanci approvati o estratti dei bilanci degli ultimi cinque esercizi; 4.4 solo in caso di ricorso all istituto dell avvalimento, vengono allegate tutte le dichiarazioni e i documenti previsti dall art. 49 D. Lgs. 163/ dichiarazione sostitutiva ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, oppure, per le imprese non residenti in Italia, dichiarazione idonea equivalente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza, con la quale il legale rappresentante dell impresa, o suo procuratore (ed in tal caso va trasmesso il relativo atto da cui si evinca il potere di firma), 2

3 assumendosene la piena responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni false o mendaci, attesta che: l impresa concorrente è iscritta per attività e oggetto sociale conformi con l oggetto della presente gara d appalto o, qualora l impresa faccia parte di un raggruppamento temporaneo di imprese, per attività e oggetto sociale conformi alla parte di oggetto alla stessa attribuita, nel competente registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria e Artigianato (nel caso di cooperative di produzione e lavoro e loro consorzi: attestazione dell iscrizione all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero dello Sviluppo economico, istituito con D.M. 23/06/2004); il concorrente non si trova in alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006, e s.m.i.; accetta integralmente e senza riserve il contenuto del bando e delle norme di qualificazione; presta il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità indicate all art. 8 delle Norme di qualificazione è in regola con le contribuzioni obbligatorie (DURC), e compila il modulo allegato alla presente domanda; si impegna a risarcire tutti i danni che Brescia Mobilità dovesse subire qualora le presenti dichiarazioni non corrispondessero al vero. 5. QUOTE DI PARTECIPAZIONE IN RTI: Il presente punto deve essere compilato unicamente dal mandatario dell eventuale RTI, con specificazione della tipologia di RTI (verticale, orizzontale, etc.) e delle quote di partecipazione di ciascun componente del RTI, suddivise per le relative categorie. 3

4 Tutti i documenti richiesti all art. 4.2 delle Norme di qualificazione devono essere inseriti nella busta B, e tutti i documenti richiesti all art. 4.3 delle Norme di qualificazione devono essere inseriti nella busta C. La mancata sottoscrizione della presente domanda di partecipazione equivale a mancata partecipazione della domanda stessa, ed è causa di esclusione dalla gara. Data: Sottoscrizioni: 4

5 * DATI CONCORRENTE (DURC) DATI CONCORRENTE 1 Codice Fiscale 2 Denominazione/ ragione sociale 3 Sede legale cap Comune Pr Via/Piazza N 4 C.C.N.L. applicato Edile Industria Edile Piccola Media Impresa 5 Dimensione aziendale da 0 a 5 ENTI PREVIDENZIALI Edile Cooperazione Altro non edile da 6 a 15 Edile Artigianato da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 1 INAIL - codice ditta INAIL - posizioni assicurative territoriali 2 INPS - matricola azienda INPS - sede competente 3 INPS - posizione contributiva individuale titolare/soci INPS - sede competente imprese artigiane Data... Firma... 5

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