- INDENTIFICAZIONE SOGGETTO PROGETTISTA -

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1 Modello A.1 - INDENTIFICAZIONE SOGGETTO PROGETTISTA - Procedura d appalto: Affidamento della concessione di progettazione esecutiva, ristrutturazione e gestione della Piscina Comunale con annesso diritto di superficie. Il/la sottoscritto/a nato/a il..... a residente a... codice fiscale n partita IVA n telefono fax PEC in qualità di: (barrare e completare la sezione che corrisponde al caso che ricorre) caso di libero professionista singolo (di cui all art. 90 comma d) del D.Lgs. 163/06) Libero professionista singolo con recapito professionale in... via/piazza.. C.F.:.. P.I. :. caso di liberi professionisti associati nelle forme di cui alla legge 1815/39 (di cui all art. 90 comma d) del D.Lgs. 163/06) Legale rappresentante dello Studio Associato..... con sede in... via/piazza.... C.F.:.. P.I. :. composto dai seguenti professionisti: 1) Nome e cognome... C.F ) Nome e cognome... C.F ) Nome e cognome... C.F

2 caso di società di professionisti (di cui all art. 90 comma e) del D.Lgs. 163/06) Legale rappresentante della con sede in.... via/piazza.... incaricata della progettazione esecutiva caso di società di ingegneria (di cui all art. 90 comma f) del D.Lgs. 163/06) Legale rappresentante della con sede in..... via/piazza.... incaricata della progettazione esecutiva caso di società di ingegneria (di cui all art. 90 comma f-bis) del D.Lgs. 163/06) Prestatore di servizi di ingegneria e architettura di cui alla categoria 12 dell Allegato IIA stabilito in altro Stato membro, con sede in..... indirizzo caso di raggruppamento temporaneo (di cui all art. 90 comma g) del D.Lgs. 163/06) Capogruppo del costituendo già costituito Raggruppamento Temporaneo denominato con sede in... via/piazza.... composto dai seguenti soggetti: - Capogruppo... C.F Mandante... C.F Mandante... C.F

3 caso di consorzi stabili (di cui all art. 90 comma h) del D.Lgs. 163/06) Legale rappresentante del consorzio stabile: denominato con sede in..... via/piazza.... che concorre per i seguenti consorziati: caso di professionista in organico allo staff tecnico di impresa concorrente Professionista appartenente allo staff tecnico del seguente operatore economico qualificato per l esecuzione dei lavori:.. con sede in.... con il seguente status: Socio attivo Dipendente Collaboratore a progetto Consulente su base annua (specificare altro) DICHIARA 1. che la struttura operativa è composta dai seguenti professionisti: 3

4 2. che il professionista incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni dei componenti il gruppo di lavoro, e designato a dialogare in via esclusiva con l Amministrazione appaltante è il seguente: 3. che il professionista in possesso delle abilitazioni necessarie per l espletamento delle funzioni di Coordinatore della Sicurezza in fase di progettazione, di cui al D.Lgs. 81/2008, è il seguente: (solo in caso di raggruppamento temporaneo di cui all art. 90 comma g) del D.Lgs. 163/06) 4. che il professionista abilitato alla professione di ingegnere, iscritto all albo professionale da meno di cinque anni, incluso nel gruppo di lavoro in qualità co-progettista, ai sensi dell art. 253, comma 5 del D.P.R. n. 207/2010 e dell art. 11, comma 8 della L.R. n. 5/2007, è il seguente: Nome e cognome... C.F Numero e anno iscrizione Albo professionale che in caso di aggiudicazione, le prestazioni relative alla progettazione che intende subappaltare, sono le seguenti (limitatamente a: indagini, sondaggi, rilievi, misurazioni e picchettazioni e sola redazione grafica elaborati progettuali): 6. di non essere stato indicato né associato ad altro concorrente partecipante alla gara.... lì.. Firma 4....

5 Nel caso di raggruppamento non ancora costituito I sottoscritti, partecipanti alla gara d appalto in associazione di imprese non ancora costituita, si impegnano in caso di aggiudicazione dell appalto a conferire, prima della stipulazione del contratto, con atto redatto in forma di scrittura privata autenticata, mandato speciale con rappresentanza all Impresa designata quale Capogruppo..... lì.. Firme Avvertenze Nel caso di partecipazione in associazione di Imprese, già costituita, la domanda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell impresa qualificata capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti. In questo caso, tra la documentazione amministrativa, dovrà essere allegato l'originale o la copia autentica del mandato collettivo speciale irrevocabile conferito ad un'impresa del gruppo qualificata capogruppo ed una procura redatta in forma pubblica per il conferimento dei poteri di rappresentanza al legale rappresentante dell'impresa capogruppo. 5