il sottoscritto codice fiscale (personale) in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)

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1 Allegato A.1 QUALIFICAZIONE LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO O ASSIOCIATO (in caso di raggruppamento temporaneo: compilare un singolo allegato per ogni componente) Manifestazione di interesse per l affidamento dei servizi attinenti all architettura e all ingegneria di importo inferiore a euro Stazione appaltante: Comune di Ussana (CA) il sottoscritto codice fiscale (personale) in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dello studio (ragione sociale): codice attività 1 partita IVA sede (Comune italiano o Stato estero) provincia CAP e indirizzo telefono (preferibilmente cellulare) CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO ALL ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA E ALL INGEGNERIA - concorrente singolo; DI IMPORTO INFERIORE A EURO COME (2) - mandatario/capogruppo di: raggruppamento temporaneo (3) verticale orizzontale, ai sensi dell articolo 34, comma 1, lettera d), dell articolo 37, comma 8, e dell articolo - mandante in: 90, comma 1, lettera g), del D.Lgs.163/2006 con la seguente forma tra quelle di cui all articolo 90, comma 1, lettera d), del D.Lgs.163/2006: (4) - libero professionista individuale; - associazione di liberi professionisti (studio associato); PER LE SEGUENTI TIPOLOGIE di specializzazioni, corrispondenti ai sottoelenchi in cui si intende suddividere l elenco, appartenenti alle classi e categorie di cui alla Legge 143/1949: (scegliere massimo cinque specializzazioni corrispondenti alle lettere da A) a Z) Servizi generali (predisposizione studio di fattibilità, progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva, direzione dei lavori, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, collaudo, project management, coordinamento progettuale, verifica del progetto): A) Opere di edilizia/architettonica: ID OPERE dalla E.01 alla E.22; B) Opere di edilizia/strutturale: ID OPERE S.01 S.03 ; 1 Secondo la classificazione delle attività economiche ATECO 2007 ( ) 2 Barrare una delle tre ipotesi, se si sottoscrive l istanza come concorrente singolo, come mandatario oppure come mandante 3 Barrare una delle due ipotesi, se si tratta di un raggruppamento temporaneo di tipo verticale o di tipo orizzontale, secondo le definizioni di cui all art. 37, comma 1 del D.Lgs. 163/2006, 4 Barrare una delle due ipotesi successive. 1/5

2 C) Impianti di servizi generali: ID OPERE IA IB ; D) Opere di impiantistica elettrica: ID OPERE IB ; E) Opere stradali: ID OPERE V ; F) Opere di difesa del suolo, sistemazioni idrogeologiche e opere analoghe: ID OPERE D ; G) Impianti per provvista, condotta, distribuzione d'acqua e fognature urbane: ID OPERE D ; H) Ponti, manufatti isolati, strutture speciali: ID OPERE S ; I) Ingegneria ambientale e naturalistica: ID OPERE P ; J) Territorio e Urbanistica: ID OPERE U ; K) Tecnologie dell informazione: ID OPERE T ; Servizi complementari e di assistenza tecnica: L) Rilievi topografici; M) Misurazioni e monitoraggi; N) Indagini idrogeologiche; O) Indagini geotecniche; P) Consulenza idrogeologica; Q) Consulenza geotecnica; R) Analisi di laboratorio; S) Redazione della relazione geologica; T) Studi di impatto ambientale; U) Operazioni catastali; V) Supporto alle attività del responsabile del procedimento; Z) Pratiche di prevenzione incendi Rilascio CPI; DICHIARA 1.a) che il titolare dello studio è il seguente libero professionista: (per liberi professionisti individuali) (5) n. Cognome e nome nato a in data Ordine / Sezione Prov Num. Ruolo. 1 titolare 1.a) che il proprio studio associato è costituito da tutti i seguenti liberi professionisti: (per studi associati) (6) n. Cognome e nome nato a in data Ordine / Sezione Prov Num. Ruolo. 1 associato 2 associato 7 associato 8 associato 9 associato 10 associato 1.b) che tra i professionisti individuati nell elenco di cui al precedente punto 1.a): (7) 5 In caso di associazione professionale (studi associati) sopprimere il quadro corrente e utilizzare il quadro che segue. 6 Si tratta di associazioni di professionisti di cui alla normativa previgente alla L. 183/2011 (L. 1815/1939); in caso di studio tecnico individuale sopprimere il quadro corrente e utilizzare il quadro che precede. 7 Adattare alla situazione specifica. 2/5

3 - il tecnico incaricato dell'integrazione tra le prestazioni specialistiche ai sensi dell articolo 90, comma 7, del D.Lgs. 163/2006, sarà il professionista individuato (da indicare in caso di presenza di più di un professionista): - il tecnico in possesso della qualificazione di cui all art. 98 del D.Lgs. 81/2008 (coordinatore per la sicurezza nei cantieri), è il professionista individuato : - il tecnico in possesso della qualificazione di restauratore di cui all articolo 7 del D.M. 294/2000 o dell articolo 1 del D.M. 86/2009, è il professionista individuato: dichiarazione dello stesso restauratore; - ai fini della redazione della relazione geologica, il geologo (competente in via esclusiva alla redazione della relazione geologica) è il professionista individuato: dichiarazione dello stesso geologo; DICHIARA 2) ai sensi dell articolo 38 del D.Lgs. 163/2006, l inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici ivi previste; 3) che, ai sensi dell articolo 37, comma 7, del D.Lgs. 163/2006 e dell art. 253 del D.P.R. 207/2010: - alla stessa candidatura per l istituzione dell elenco di operatori economici, questo studio concorrente non partecipa in più di un raggruppamento temporaneo né partecipa, contemporaneamente, in forma singola e quale componente di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio stabile; - nessun soggetto tra quelli elencati al precedente punto 1.a) è amministratore, socio, dipendente, consulente su base annua (munito di partiva IVA e che firmi il progetto, ovvero firmi i rapporti di verifica del progetto, ovvero faccia parte dell ufficio di direzione lavori e che abbia fatturato nei confronti della società una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo risultante dall ultima dichiarazione IVA) o collaboratore a progetto (in caso di soggetti non esercenti arti e professioni) di società di professionisti o di società di ingegneria che intendono iscriversi allo stesso elenco di operatori economici; 4) di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnica prescritti nell avviso, necessari per l affidamento dei servizi di progettazione, di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione, di direzione dei lavori, di coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione e di collaudo (specializzazioni di cui alle lettere da A) a K) come meglio specificato compilando per ogni servizio prestato l allegato O; 5) che lo studio: - non è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001; - è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2008 in corso di validità; (8) 8 Completare con il riferimento numerico ad uno degli elenchi che precedono. 3/5

4 6) di partecipare in raggruppamento e, pertanto: (solo in caso di raggruppamento) (9) 6.a) ai sensi dell art.11, comma 8, della L.R. 5/2007 e dell art. 253, comma 5, del D.P.R. n. 207/ 2010, il raggruppamento prevede la partecipazione di almeno un professionista, in qualità di co-progettista, iscritto all'albo professionale ovvero in possesso dei corrispondenti requisiti previsti dalla normativa europea, da meno di cinque anni, individuato: ( 10 ) - nell elenco dichiarato al precedente al punto...( 11 ) 1.a) al numero in quanto iscritto all Ordine professionale de ( 12 ) dalla data del, ( 13 ) raggruppamento temporaneo di cui fa parte anche questo concorrente; dichiarazione dello stesso professionista; 6.b) ai sensi e per gli effetti dell'articolo 37, commi 5, 8, 13 e 14, del D.Lgs. 163/2006, di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all oggetto: ( 14 ) - quale operatore economico mandatario capogruppo, ad assumere mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito dall operatore economico mandante a tale scopo individuato nell apposita singola dichiarazione, e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e dello stesso operatore economico mandante / conferito dagli operatori economici mandanti, a tale scopo individuati nelle apposite singole dichiarazioni, e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e degli stessi operatori economici mandanti; ( 15 ) - quale operatore economico mandante, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all operatore economico a tale scopo individuato nella dichiarazione dello stesso, qualificato come capogruppo mandataria, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio nonché del presente operatore economico mandante; 7) che non sono intervenute sospensioni, revoche o inibizioni relative all iscrizione agli ordini o collegi professionali; 8) che, nel caso esistano rapporti di dipendenza con le amministrazioni pubbliche di cui all'art. 1, comma 2, del D.Lgs. 165/2001, non sussistono le incompatibilità di cui all art. 53 del medesimo decreto, fermo restando per i pubblici dipendenti che abbiano un rapporto di lavoro a tempo parziale, il rispetto dell art. 90, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e dell art. 253, comma 4, del D.P.R. 207/2010; DICHIARA INFINE 9) ai sensi dell articolo 79, commi 5-bis e 5-quinquies, del D.Lgs. 163/2006, ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dagli articoli 77 e 79 del predetto decreto: 9.a) di eleggere, ai fini della presente gara, il proprio domicilio all indirizzo: 9 In caso di partecipazione come concorrente singolo sopprimere l intero punto 6). 10 Scegliere una sola opzione tra le tre disponibili, a seconda del rapporto giuridico esistente tra il giovane professionista e il dichiarante. 11 Indicare il riferimento al professionista già elencato al punto 1 della dichiarazione. 12 Indicare l Ordine professionale di appartenenza del giovane professionista. 13 Indicare la data di iscrizione all Ordine professionale del giovane professionista (giorno, mese e anno nel formato gg/mm/aaaa). 14 Scegliere una sola opzione tra le due disponibili: la prima opzione se si tratta di capogruppo mandataria, la seconda opzione se si tratta di mandante. 15 Cancellare la parte che non interessa a seconda che vi siano solo una oppure più di un mandante. 4/5

5 - riportato all inizio della presente dichiarazione; - via/piazza/altro: numero: (altre indicazioni: presso / frazione / altro) CAP città: provincia: 9.b) di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica: ( 16 ) - PEC - normale 9.c) di avere il seguente numero di fax (richiesto): autorizzando espressamente la Stazione appaltante all utilizzo di questo mezzo di comunicazione; Ai sensi degli articoli 38 e 47, comma 1, del D.P.R. 445/2000, il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità Ai sensi del D.Lgs. 196/20013, autorizza la Stazione appaltante all utilizzo dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini dell istituzione dell elenco di operatori economici e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai dipendenti e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta. La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell articolo 71 del D.P.R. 445/2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni. Quanto ai requisiti economico finanziari e tecnico-organizzativi la presente dichiarazione può essere sottoposta alla comprova ai sensi dell articolo 48 del D.Lgs. 163/2006. Ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole dell esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero pagine, è sottoscritta in data 201_. (17) (timbro e firma del professionista o del legale rappresentante dell associazione professionale) (18) Allega i curricula di ogni professionista, redatti secondo l allegato N, e la documentazione, con riferimento ad ogni singolo lavoro eseguito negli ultimi 5 (cinque) anni, da redigere secondo l allegato O 16 Indicare sia l indirizzo di posta elettronica certificata (P. E.C.) sia l indirizzo di posta elettronica non certificata. 17 Completare con il numero totale delle pagine e con la data di sottoscrizione. 18 La presente dichiarazione, resa ai sensi dell articolo 47 del D.P.R.445/2000, in carta libera, se priva di sottoscrizione autenticata deve essere corredata di fotocopia semplice di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità 5/5