DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Marca da bollo da euro 16,00 Spett.le COMUNE DI L AQUILA Settore Risorse Umane e CUC Viale Aldo Moro, L Aquila (AQ)

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1 ALLEGATO A1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Marca da bollo da euro 16,00 Spett.le COMUNE DI L AQUILA Settore Risorse Umane e CUC Viale Aldo Moro, L Aquila (AQ) GARA A PROCEDURA NEGOZIATA, GESTITA TRAMITE PROCEDURA TELEMATICA, PER L AFFIDAMENTO dell ACCORDO QUADRO: LAVORI DI MANUTENZIONE DEL MANTO STRADALE DELLA VIABILITA LOCALE S. BARBARA ED ALTRE, L AQUILA - CIG (codice identificativo della gara): B9- Ilsottoscritto nato a (prov. ) il residente a (prov. ) in via n. in nome del concorrente con sede legale in_(prov. ) in via n. codice fiscale partita IVA _ telefono fax pec (al cui utilizzo autorizza l Amministrazione per ogni comunicazione relativa alla gara in oggetto, ivi espressamente comprese le comunicazioni ai sensi dell art.76 D.Lgs.50/2016) nella sua qualità di (barrare la casella che interessa): Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale CHIEDE che l organismo rappresentato venga ammesso a partecipare alla gara in oggetto come (barrare la casella che interessa) : Impresa individuale (lett. a), art. 45, d.lgs. 50/2016 smi); Società (lett. a), art. 45, d.lgs. 50/2016 smi) Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b), art. 45, d.lgs. 50/2016 smi); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 45, d.lgs. 50/2016 smi); Consorzio stabile (lett. c), art. 45, d.lgs. 50/2016 smi); Mandataria di un raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario (lett. d) ed e), art. 45, d.lgs. 50/2016) costituito non costituito Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f), art. 45, d.lgs. 50/2016 smi) costituita non costituita Mandataria di imprese che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D.Lgs.240/91 (lett.g) art.45 D.lgs. 50/2016) costituito non costituito Data Firma_

2 MODULO 1: SOLO PER I CONSORZI DI CUI ALL ART. 45, COMMA 2, LETTERA B) D. Lgs. n. 50/2016: - che l Impresa/le Imprese consorziata/e per le quali il Consorzio concorre al presente appalto sono le seguenti (indicare ragione sociale e sede): MODULO 2: SOLO PER I CONSORZI STABILI (E CONTRATTI DI RETE SE DEL CASO) DI CUI ALL ART. 45, COMMA 2, LETTERA C), D. Lgs. n. 50/2016 Che l impresa partecipa alla gara, quale Consorzio ex art. 45, comma 1, lett. c), del D. Lgs. n. 50/2016) (barrare la casella che interessa): in proprio intendendo eseguire le prestazioni oggetto dell appalto con la propria organizzazione d impresa; oppure per le seguenti consorziate: per la consorziata: per la consorziata: per la consorziata: e che il Consorzio è altresì formato dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): e che relativamente ad essa/e non ricorrono divieti di partecipazione alla gara in qualsiasi forma.

3 MODULO 3: IN CASO DI AVVALIMENTO (PER LA DITTA CONCORRENTE) - di integrare il possesso dei seguenti requisiti di carattere economico-finanziario e/o tecnico organizzativo richiesti per la partecipazione alla gara mediante l avvalimento dei requisiti dell impresa ausiliaria a fianco indicata (indicare il requisito e la relativa impresa ausiliaria): - di presentare, allegato alla presente, tutta la documentazione prevista dall art. 89 del D.Lgs. n.50/2016;

4 MODULO 4: SOLO PER I CONSORZI/RAGGRUPPAMENTI/GEIE VERTICALI (E CONTRATTI DI RETE SE DEL CASO) DI CUI ALL ART. 45 COMMA 2 LETTERE D) ED E) D. Lgs. n. 50/2016 di indicare il seguente elenco completo e aggiornato delle Ditte consorziate/raggruppate, precisando ragione sociale e sede: impresa mandataria/capogruppo (indicare la ragione sociale) assumerà (indicare le categorie assunte dalla mandataria): impresa mandante (indicare la ragione sociale) assumerà (indicare le categorie assunte dalla mandante): impresa mandante (indicare la ragione sociale) assumerà (indicare le categorie assunte dalla mandante): impresa mandante (indicare la ragione sociale) assumerà (indicare le categorie assunte dalla mandante): - che, in ogni caso, è garantita la sottoscrizione del 100% dei rischi. - si allega mandato collettivo speciale irrevocabile, con rappresentanza, conferito dalle imprese mandanti alla mandataria.

5 MODULO 5: PER I SOLI RAGGRUPPAMENTI/CONSORZI/GEIE VERTICALI (E CONTRATTI DI RETE SE DEL CASO) NON ANCORA COSTITUITI DI CUI ALL ART. 48, COMMA 8 D. Lgs. n.50/2016 Di voler costituire in caso di aggiudicazione, associazione temporanea/consorzio ordinario di cui all art. 48, comma 8, D. Lgs. 50/2016 e di impegnarsi, pertanto, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa: qualificata come Mandataria/Capogruppo (che sottoscrive per accettazione) e che stipulerà il contratto in nome e per conto delle seguenti mandanti: che l impresa mandataria assumerà le seguenti categorie: che la mandante (indicare la ragione sociale) assumerà le seguenti categorie: che la mandante (indicare la ragione sociale) assumerà le seguenti categorie: che la mandante (indicare la ragione sociale) assumerà le seguenti categorie: - che, in ogni caso, è garantita la sottoscrizione del 100% dei rischi. Luogo e data, L Impresa mandataria Le Imprese mandanti (sottoscrivere da parte della mandataria e di tutte le Imprese mandanti)

6 MODULO 6: SOLO PER I CONSORZI/RAGGRUPPAMENTI/GEIE MISTI (E CONTRATTI DI RETE SE DEL CASO) DI CUI ALL ART. 45 COMMA 2 LETTERE D) ED E) D. Lgs. n. 50/2016 di indicare il seguente elenco completo e aggiornato delle Ditte consorziate/raggruppate, precisando ragione sociale e sede: impresa mandataria/capogruppo (indicare la ragione sociale) effettuerà (indicare le quote di partecipazione della mandataria): impresa mandante (indicare la ragione sociale) effettuerà (indicare le quote di partecipazione della mandante): impresa mandante (indicare la ragione sociale) effettuerà (indicare le quote di partecipazione della mandante): impresa mandante (indicare la ragione sociale) effettuerà (indicare le quote di partecipazione della mandante): - che, in ogni caso, è garantita la sottoscrizione del 100% dei rischi. - si allega mandato collettivo speciale irrevocabile, con rappresentanza, conferito dalle imprese mandanti alla mandataria.

7 MODULO 7: PER I SOLI RAGGRUPPAMENTI/CONSORZI/GEIE MISTI (E CONTRATTI DI RETE SE DEL CASO) NON ANCORA COSTITUITI DI CUI ALL ART. 48, COMMA 8 D. Lgs. n.50/2016 Di voler costituire in caso di aggiudicazione, associazione temporanea/consorzio ordinario di cui all art. 48, comma 8, D. Lgs. 50/2016 e di impegnarsi, pertanto, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa: qualificata come Mandataria/Capogruppo (che sottoscrive per accettazione) e che stipulerà il contratto in nome e per conto delle seguenti mandanti: che le quote di partecipazione dalla mandataria/capogruppo sono le seguenti: che le quote di partecipazione della mandante (indicare la ragione sociale) sono le seguenti: pari a % che le quote di partecipazione della mandante (indicare la ragione sociale) sono le seguenti: che le quote di partecipazione della mandante (indicare la ragione sociale) sono le seguenti: - che, in ogni caso, è garantita la sottoscrizione del 100% dei rischi. Luogo e data, L Impresa mandataria Le Imprese mandanti (sottoscrivere da parte della mandataria e di tutte le Imprese mandanti)

8 N.B. Documenti da allegare alla domanda: - Nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative o di imprese artigiane, di R.T.I., di consorzi ordinari, di contratti di rete e di G.E.I.E. allegare gli atti propedeutici e necessari alla costituzione. - Nel caso di procuratore del legale rappresentante allegare copia, conforme all originale o autenticata, della relativa procura;