DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLEGATO A/2

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1 PROCEDURA APERTA PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO DI CUI ALL ART.59 DEL D.LGS.163/2006 PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SUPPORTO ALLA GESTIONE E RISCOSSIONE DELLE ENTRATE TRIBUTARIE ED EXTRATRIBUTARIE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLEGATO A/2 pag.1

2 ALLEGATO A/2 Marca da bollo 16,00 Modello DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A V V E R T E N Z A QUALORA IL CONCORRENTE NON UTILIZZI IL PRESENTE MODELLO, TUTTE LE INFORMAZIONI RICHIESTE DEVONO ESSERE RIPORTATE NELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE, PENA L ESCLUSIONE DALLA GARA. NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI O DI CONSORZIO ORDINARIO O DI GEIE, DA COSTITUIRE, DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE COMPILATO ANCHE IL RIQUADRO SPAZIO RISERVATO MODELLO DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE CONGIUNTA ALLA GARA. Al CST ALI ComuniMolisani Via Genova n Campobasso OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO DI CUI ALL ART.59 DEL D.LGS.163/2006 PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SUPPORTO ALLA GESTIONE E RISCOSSIONE DELLE ENTRATE TRIBUTARIE ED EXTRATRIBUTARIE CIG: AE0 Il /la sottoscritto/a. Nato/a a Prov.( ) il.. nella sua qualità Titolare/Legale rappresentante Procuratore (in questo caso allegare originale o copia conforme della procura) Mandataria autorizzato/a a rappresentare legalmente il concorrente Sede legale (*) in.... Via/piazza (*) Codice Fiscale (*) Partita IVA(*)... indirizzo, numero di fax, , pec ai quali inviare comunicazioni relative alla gara sono: (*) In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o di consorzio ordinario o di GEIE, da costituire, indicare i riferimenti dell impresa mandataria pag.2

3 CHIEDE di partecipare alla procedura di gara di cui all oggetto, come : (compilare il riquadro che interessa) Concorrente singolo ( art. 34, comma 1, lett. a), del D.Lgs. 163/2006 e sm.i.) Consorzio di cooperative o imprese artigiane (art. 34, comma 1, lett. b), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.), che concorre per le seguenti imprese consorziate:.. Consorzio stabile (art. 34 comma 1, lett. c), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) che concorre per le seguenti imprese consorziate: Consorzio ordinario di concorrenti già costituito (art. 34 comma,1 lett. e), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) formato da: Raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (art. 34, comma 1, lett. d,) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) formato da: Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) già costituito (art. 34, comma 1, lett. f), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) formato da: Mandataria del consorzio ordinario di concorrenti da costituire formato da: Mandataria del raggruppamento temporaneo di concorrenti da costituire formato da:.. Mandataria del GEIE da costituire formato da: pag.3

4 Operatore economico (ai sensi dell art. 3, comma 22, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., stabilito in uno degli altri Stati membri e costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese). Altro operatore economico (specificare ) Data, / / Firma (timbro e firma leggibile) pag.4

5 SPAZIO RISERVATO PER RAGGRUPPAMENTO / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE DA COSTITUIRE Modello DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE CONGIUNTA ALLA GARA Al CST ALI ComuniMolisani Via Genova n Campobasso OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SUPPORTO ALLA GESTIONE E RISCOSSIONE DELLE ENTRATE TRIBUTARIE ED EXTRATRIBUTARIE conforme della procura) dell impresa mandante conforme della procura) dell impresa mandante... conforme della procura) dell impresa mandante.... DICHIARANO CONGIUNTAMENTE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO Impresa mandante Legale Rappresentante Firma o Procuratore Data, / / pag.5