SPETT.LE UNIONE DI COMUNI Metalla e il Mare Provincia del Sud Sardegna Via Garibaldi (ex Casa Asquer) Musei (CI)

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1 MODELLO A1 FORMAZIONE ELENCO PROFESSIONISTI PER AFFIDAMENTO INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A ,00. ISTANZA DI INSERIMENTO NELL ELENCO SPETT.LE UNIONE DI COMUNI Metalla e il Mare Provincia del Sud Sardegna Via Garibaldi (ex Casa Asquer) Musei (CI) Il sottoscritto.. nato a.... il.. codice fiscale... residente a... provincia... via/piazza... n.... tel fax posta elettronica certificata.... IN QUALITÀ DI rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato avente la seguente denominazione... P. IVA... sede legale in prov.... via/piazza.. n...., tel... fax pec... ) il quale partecipa come professionista associato unitamente a (riportare nominativo, qualifica professionale e di ogni associato) che sottoscrivono TUTTI in calce la presente istanza: 1) nome e cognome 2) nome e cognome. legale rappresentante di società di professionisti (art. 46, comma 1, lett. b D. Lgs. n. 50/2016) o di società di ingegneria (art. 90 art. 46, comma 1, lett. a D. Lgs. n. 50/2016.) avente la seguente denominazione/ragione sociale.. 1

2 P. IVA sede legale in.. prov... via/piazza n...., tel... fax pec.. e composta da (riportare nominativo, qualifica professionale e c.f. di ogni socio): 1) nome e cognome.. 2) nome e cognome.. la quale ha come Responsabile della Progettazione (per le società di professionisti) o Direttore Tecnico (per le società di ingegneria): nome e cognome.... sezione.. della provincia di... dal con il n... capogruppo di raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P. di cui all art. 46, comma 1, lett. e, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) che, ai fini dell inserimento nell elenco, assume la seguente denominazione.., composto dai seguenti soggetti mandanti (riportare nominativo, qualifica professionale, c.f. di ogni soggetto nonché la specifica se trattasi di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di società o di consorzio) che sottoscrivono TUTTI in calce la presente istanza (IN CASO DI SOCIETÀ LA SOTTOSCRIZIONE SPETTA AL LEGALE RAPPRESENTANTE): 1) nome e cognome.. iscritto all Ordine/Collegio professionale... specifica del mandante (indicare se professionista singolo/rappresentante di associazione di professionisti/ legale rappresentante di società o di consorzio).... 2) nome e cognome qualifica professionale specifica del mandante (indicare se professionista singolo/rappresentante di associazione di professionisti/ legale rappresentante di società o di consorzio).. legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. d, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) denominato... P. IVA... sede legale in... prov.... via/piazza... n.... tel.... fax PEC... e composto da (riportare nominativo, qualifica professionale e c.f. di ogni legale rappresentante della/e società consorziata/e): 1) nome e cognome... 2

3 legale rappresentante della società consorziata ) nome e cognome.... legale rappresentante della società consorziata ) nome e cognome.... legale rappresentante della società consorziata... CHIEDE/CHIEDONO di essere inserito/i nell ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE AD EURO ,00 per le seguenti tipologie di incarico (barrare il/i settore/i interessato/i - max 10 tipologie): N * Tipologia 1 Opere edili: progettazione e D.L.; 2 Opere strutturali: progettazione e D.L.; 3 Opere stradali: progettazione e D.L.; 4 Opere di ingegneria naturalistica ed ambientale: progettazione e D.L.; 5 Opere idrauliche e fognature urbane: progettazione e D.L.; 6 Beni vincolati del patrimonio culturale: progettazione e D.L.; 7 Progettazione e riqualificazione paesaggistica ed ambientale, e relativa D.L.; 8 Progettazione di opere a verde e/o arredo urbano, progettazione e recupero di aree degradate; 9 Progettazione e verifiche in campo acustico, certificazioni e collaudi; 10 Redazione di studi di fattibilità ambientale e di documenti atti all espletamento delle procedure di V.I.A., V.A.S., incidenza ambientale, ecc.; 11 Altri incarichi in materia ambientale (es. redazione piani di caratterizzazione ed analisi di rischio per procedimenti di bonifica siti contaminati); 12 Coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e/o esecuzione dei lavori; 13 Impianti idrosanitari: progettazione e D.L., certificazioni/dichiarazioni di conformità; 14 Progettazione impiantistica elettrica e termoidraulica (impianti per la distribuzione del vapore, dell energia elettrica, e della forza motrice, per l approvvigionamento, la preparazione e la distribuzione di acqua all interno di edifici o per scopi industriali, impianti sanitari, di fognatura domestica o industriale ed opere relative al trattamento delle acque di rifiuto, distribuzione del freddo, dell aria compressa, del vuoto, impianti di riscaldamento, di inumidimento e ventilazione, trasporti meccanici, impianti di illuminazione, telefoni, segnalazioni, controlli); 15 Studio preesistenze arboree, arbustive e vegetali, anche in relazione a problematiche fitosanitarie, in aree oggetto di lavori pubblici e di difesa del suolo - opere a verde e di paesaggistica; 16 Impianti termici: progettazione e D.L., certificazioni/dichiarazioni di conformità; 17 Progettazione informatica (elaborazione dati, rendering, 3D modeling, CG animation, Interactive solutions, visual comunication, training, banche dati, GIS, ecc.); 18 Consulenza in materia di bioedilizia; 19 Calcolo e certificazione energetica; 20 Assistenza archeologica durante le operazioni di scavo; 3

4 21 Redazione di strumenti urbanistici; 22 Qualsiasi altra tipologia evincibile dalla prassi tecnica ovvero definiti dagli artt. 31 comma 11 del D.lgs. 50/2016 e 273 comma 2 del D.P.R. 207/2010 disciplinanti la materia del supporto al RUP nell ambito del procedimento di esecuzione di contratti pubblici; 23 Verifica dei progetti art. 26 D.lvo n. 50/2016; 24 Rilievi di planivolumetrici e altimetrici e pratiche catastali; 25 Espropriazioni per pubblica utilità; 26 Calcoli strutture in c.a. e speciali di fondazioni opere in sotterraneo opere di consolidamento e stabilizzazione versanti; 27 Collaudi tecnico-amministrativi finali, in corso d'opera e statici ai sensi dell'art. 102 D.lgs 50/2016. Sbarrare con una croce la tipologia per cui si chiede l iscrizione non più di 10 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA/DICHIARANO: in caso di PROFESSIONISTI ASSOCIATI - di essere ammessi alla presente procedura in regime di professionisti associati, conferendo al rappresentante indicato nella presente domanda la rappresentanza nei confronti dell Amministrazione; - di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal rappresentante nella presente domanda; in caso di R.T.P. - di essere ammessi alla presente procedura in regime di raggruppamento temporaneo, conferendo al capogruppo indicato nella presente domanda la rappresentanza nei confronti dell Amministrazione; - di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal capogruppo nella presente domanda; - che i soggetti del raggruppamento si obbligano, in caso di incarico, a conformarsi alla disciplina di cui all art. 48 del D. Lgs. n. 50/16 e s.m.i., in quanto compatibile; - che il professionista-progettista, abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione, è: nome e cognome... qualifica professionale. iscritto all Albo/Ordine/Collegio professionale... sezione... della provincia di. dal... con il n. IN CASO DI R.T.P. COSTITUITI: ALLEGANO il mandato collettivo o l atto costitutivo (risultante da scrittura privata autenticata) e la relativa procura speciale conferita dai soggetti raggruppati al legale rappresentante del soggetto capogruppo-mandatario; IN CASO DI R.T.P. NON ANCORA COSTITUITI: i soggetti che intendono raggrupparsi SI IMPEGNANO a conferire, in caso di affidamento di incarico, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno dei componenti il raggruppamento; DICHIARA/DICHIARANO inoltre - di possedere il/i seguente/i titolo/i professionale/i:.; - di essere iscritto all Albo/Ordine/Collegio... sezione della provincia di... dal. con il numero... e di essere iscritto alla Cassa di Previdenza (specificare).. matr. n. e di trovarsi in condizioni di regolarità contributiva nei confronti della stessa; - di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all art. 80 del D. Lgs. n.50/2016 e s.m.i.; 4

5 - che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di incarichi affidati dalla Pubblica Amministrazione; - di impegnarsi, pena la risoluzione del contratto, ai sensi del combinato disposto dell articolo 2, comma 3 del D.P.R. n. 62/2013 Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell articolo 54 del D.Lgs. 30 marzo 2001, n. 165 e del Codice di Comportamento dell Unione dei Comuni Metalla e il Mare,, al rispetto degli obblighi di condotta previsti dai sopracitati codici per quanto compatibili. - di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto dell Unione dei Comuni Metalla e il Mare per il triennio successivo alla conclusione del rapporto; - di non trovarsi in alcune delle condizioni che comporterebbero l esclusione a causa di partecipazione multipla, al medesimo procedimento concorsuale; - di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative all inserimento nell elenco, specificate nell avviso pubblico; - di accettare incondizionatamente le prescrizioni, le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla predisposizione dell'elenco; - che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero; - di essere consapevole che l elenco non pone in essere nessuna procedura selettiva, né parimenti prevede attribuzione di punteggi né alcuna graduatoria di merito delle figure professionali, ma semplicemente individua i soggetti da invitare, in base alle esigenze dell Amministrazione, per l affidamento di eventuali incarichi professionali d importo inferiore a ,00 Euro, per i quali si attingerà alle domande che perverranno a seguito del presente avviso; - di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e nel curriculum allegato, ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n.196/03; - di autorizzare, ai fini della trasmissione delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'utilizzo della posta elettronica e/o della PEC ( da indicare ); ai sensi dell art. 24 comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016, che in caso di conferimento dell'incarico, il/i professionista/i che eseguirà/eseguiranno la prestazione è/sono: e che il professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche è: N.B: Per le società di professionisti e le società di ingegneria Se trattasi di società di professionisti o di società di ingegneria, i soggetti sotto indicati devono dichiarare personalmente di non incorrere in una delle cause di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016: - tutti i soci ed il direttore tecnico, se si tratta di s.n.c.; - tutti i soci accomandatari ed il direttore tecnico, se si tratta di s.a.s.; - tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società; - tutti i soggetti che hanno ricoperto le cariche di cui sopra e cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso (limitatamente alla lettera c dell art. 38); ALLEGA / ALLEGANO ALLA PRESENTE DOMANDA: n....dichiarazioni PERSONALI se ricorrono le condizioni di cui al precedente paragrafo; n....modulo/i B, recante/i il/i curriculum vitae; (solo in caso di R.T.P. costituiti): il mandato collettivo o l atto costitutivo (risultante da scrittura privata 5

6 autenticata) e la relativa procura speciale conferita dai soggetti raggruppati al legale rappresentante del soggetto capogruppo-mandatario. Luogo, data. FIRMA 1. N.B. Laddove richiesto, deve essere barrata la casella che indica la situazione del richiedente. Si ricorda che il presente modulo deve essere sottoscritto: - se STUDIO ASSOCIATO, da tutti i professionisti che lo compongono; - se SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI oppure SOCIETÀ DI INGEGNERIA, solo dal legale rappresentante; - se R.T.P., da tutti i professionisti che lo compongono; - se CONSORZIO STABILE, solo dal legale rappresentante. 1 La presente istanza deve essere accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. 6