CITTÀ DI CORBETTA Prov. di Milano

Transcript

1 1 Spettle Comune di Corbetta Via Carlo Cattaneo n CORBETTA (MI) OGGETTO: GARA MEDIANTE PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI TECNICI DI PIANIFICAZIONE RELATIVI ALLA REDAZIONE DELLA VARIANTE GENERALE AL PIANO DI GOVERNO DEL TERRITORIO VIGENTE - Codice CIG: Il sottoscritto: nato a ( ) il residente a ( ) CAP Via /Pza n C H I E D E Di partecipare alla selezione pubblica per affidamento dell incarico in oggetto indetta dall Amministrazione in indirizzo, in qualità di : Concorrente singolo, come soggetto: di Raggruppamento temporaneo (art 901 lett g del DLgs n 163 del 2006 e ssmm) il cui nome del raggruppamento (Concorrente), ai fini dell Avviso di selezione è: Composto dai seguenti soggetti: libero professionista singolo (art 901, lett d del DLgs n 163 del 2006) con studio in (comune e provincia) ( ) in (via/piazza, n civico) n

2 2 capogruppo di liberi professionisti associati (art 901, lett d del DLgs n 163 del 2006) il cui nome del gruppo (Concorrente), ai fini dell Avviso di selezione è:, il quale partecipa come professionista associato unitamente ai seguenti professionisti (riportare nominativo e cf di ogni associato) Con studio in ( ) legale rappresentante di una società di professionisti (art 901 lett e del DLgs n 163 del 2006 e ssmm) denominata: PIVA sede legale: ( ) Sede amministrativa ( ) composta da (riportare nominativo e cf di ogni associato):

3 3 La quale ha come Responsabile della Progettazione: legale rappresentante di una società di ingegneria (art 901 lett f del DLgs n 163 del 2006 e ssmm) denominata: PIVA sede legale: ( ) Sede amministrativa ( ) composta da (riportare nominativo e cf di ogni associato): La quale ha come Direttore/i Tecnico: legale rappresentante di Consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista (art 90 comma 1 lett h del DLgs 163/06 e ssmmii), denominato: PIVA sede legale: ( )

4 4 Sede amministrativa ( ) Che individua le seguenti società in qualità di consorziate esecutrici dei servizi: Denominazione/Ragione sociale /PIVA Sede legale Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi (art 901, lett d del DLgs n 163 del 2006) con studio in (comune e provincia) ( ) in (via/piazza, n civico) n D I C H I A R A Per sé o per l eventuale raggruppamento temporaneo che rappresenta (o rappresenterà), il seguente domicilio eletto per le comunicazioni, comprensivo di fax ed posta elettronica certificata, che la stazione appaltante dovrà utilizzare per tutti gli obblighi previsti dal DLgs n 163/2006: via /Pza n CAP Comune di ( ) Fax Pec

5 5 (nel caso di raggruppamento o professionisti associati) D I C H I A R A A L T R E S Ì il gruppo di lavoro, responsabile della progettazione : Denominazione Ditta, Professionista, Società /capogruppo (dichiarante) /Associato Prestazione da eseguire Percentuale di partecipazione /Associato /Associato /Associato Di individuare, ai sensi dell art 253, c5 del dpr 207/2010, quale componente del gruppo di lavoro abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione: Cognome e nome Codice Fiscale Ordine de Prov N ordine Ai sensi degli artt 46 e 47 del DPR 445/2000 A T T E S T A che non sussiste la condizione di partecipazione plurima artt 36, comma 5, e 37, comma 7, DLgs n 163 del 2006 e art 253, commi 1 e 2, dpr 5 ottobre 2010, n 207;

6 6 DICHIARA INFINE 1 di aver preso visione del Bando di Gara e dei documenti ad esso allegati; 2 di allega alla presente domanda: n autocertificazione attestanti il possesso dei requisiti di partecipazione garanzia provvisoria, con le modalità previste nel Disciplinare di gara Lettera di impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l'esecuzione del contratto Capitolato speciale d appalto e il Disciplinare: sottoscritti in ogni pagina per accettazione copia autentica dell atto di mandato collettivo speciale (nel caso di raggruppamento temporaneo già costituito) certificazione di sistema di qualità conformi alle norme europee della serie UNI CEI EN ISO 9000 di cui all art 75 comma 7 del DLgs n 163/2006 Data, Firma e timbro Note: - Indicare con X il caso che ricorre e le dichiarazioni che si intendono rendere - La domanda deve essere debitamente sottoscritta in calce con firma leggibile (come da firma riportata sul documento di identità personale) - Allegare copi fotostatica di un documento d identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori/firmatari NEL CASO DI PROFESSIONISTI ASSOCIATI O RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO I sottoscritti, in qualità di: professionisti associati soggetti costituenti il raggruppamento temporaneo dichiarazione solidalmente:

7 7 - di partecipare alla selezione in oggetto in regime di associazione / raggruppamento temporaneo, conferendo al capogruppo indicato nella presente domanda la rappresentanza nei confronti dell AMMINISTRAZIONE; - di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcune, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal capogruppo nella presente domanda; - di nominare quale Responsabile per la Progettazione (Capogruppo): l Arch / Ing Data,, firma e timbro: Note: - Indicare con X il caso che ricorre e le dichiarazioni che si intendono rendere - La domanda deve essere debitamente sottoscritta in calce con firma leggibile (come da firma riportata sul documento di identità personale) - Allegare copi fotostatica di un documento d identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori/firmatari