SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E MODELLO - DICHIARAZIONE ASSENZA CAUSE DI ESCLUSIONE EX ART. 80 D. LGS. 50/2016 e smi

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1 Allegato C) OGGETTO: Procedura negoziata ai sensi dell art. 36, comma 2, lett. b) del d.lgs.n.50/2016 e smi per l affidamento di n. 02 servizi di architettura e di ingegneria per la verifica di vulnerabilità sismica a livello 1 e 2 ai sensi dell opcm 3274/2003 e smi di alcune sedi dell ARPA FVG, necessari al miglioramento della resistenza strutturale all eventuale azione sismica. Servizio 1, CIG: Z2220EB74E; CUP: E22D Servizio 2, CIG: ZD220EB7AE; CUP: E62D SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E MODELLO - DICHIARAZIONE ASSENZA CAUSE DI ESCLUSIONE EX ART. 80 D. LGS. 50/2016 e smi Spett.Le Agenzia Regionale per la Protezione dell Ambiente del Friuli Venezia Giulia Via Cairoli n. 14, Palmanova UD PEC: arpa@certregione.fvg.it Il sottoscritto nato a il... C.F. residente a... Prov... Via..... n. CAP... in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore o altro) (se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - generale o speciale - o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza) della società/studio/raggruppamento temporaneo sede (comune italiano o stato estero).provincia.. indirizzo 1

2 ..CAP Codice Fiscale..P.IVA Fax n.. PEC. CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO, COME: - concorrente singolo; - mandatario capogruppo del: - mandante nel raggruppamento temporaneo, costituito/costituendo da: con la seguente forma tra quelle di cui all articolo 46, c.1, del D.Lgs.n.50/2016: - libero professionista individuale, di cui all art.46, c.1, lett.a) del D.Lgs.n.50/2016; - associazione di liberi professionisti di cui alla legge 23 novembre 1939, n (studio associato); - società di soli professionisti, art. 46, c.1, lett.b) del D.Lgs.n.50/2016; - società di ingegneria, di cui all art.46, c.1, lett.c) del D.Lgs.n.50/2016; - prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da a e da a e stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi, di cui all art.46, c.1, lett.d) del D.Lgs.n.50/2016; - consorzio stabile di società, di cui all art.46, c.1, lett.e) del D.Lgs.n.50/2016 e a tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e 2

3 dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000; DICHIARA a) che dalla data di presentazione della domanda di partecipazione alla data odierna di presentazione dell offerta, NON sono intervenute modificazioni soggettive ne oggettive incidenti sulla qualificazione nel presente procedimento, rispetto a quanto dichiarato in sede di partecipazione all Avviso Pubblico Prot. n.. OPPURE a) che dalla data di presentazione della domanda di partecipazione all Avviso Pubblico Prot. n. alla data odierna di presentazione dell offerta, sono intervenute le seguenti modificazioni In tal caso ALLEGA per ciascuno dei componenti per i quali sono intervenute modificazioni, le dichiarazioni del possesso dei requisiti di ordine generale e speciale necessari per la partecipazione alla presente procedura selettiva, come da allegati A/1 (Domanda di partecipazione) A/2 (requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi) e A/3 (DGUE -Documento di Gara Unico Europeo), all Avviso Pubblico Prot. n..); Dichiara inoltre b) che l elenco dei professionisti che svolgeranno i servizi, con la specificazione delle rispettive qualifiche professionali, nonché l indicazione del professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche e l iscrizione ai singoli Albi o Collegi con l indicazione del numero, è il seguente: Cognome e Nome Qualifica professionale Iscrizione albo/collegio albo/ collegio Prov. n. iscrizione Abilitazione D.Lgs. 81/2008 Ruolo nello svolgimento dell incarico 3

4 c) (nel caso di consorzi di cui all'art. 46, comma 1, lettera f), del D.Lgs. n.50/2016): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato);... d) (nel caso di associazione tra professionisti non ancora costituita): che la partecipazione alla gara viene richiesta congiuntamente dai seguenti soggetti:. i quali manifestano la volontà, in caso di aggiudicazione, di costituirsi in raggruppamento, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza, in forma di scrittura privata autenticata, a qualificato come capogruppo, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti e di seguito indica le parti che saranno eseguite dai singoli componenti: e) (nel caso di associazione tra professionisti già costituita): che l'rtp. è già stata costituita con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data...con atto Rep.n....che si allega; f) (nel caso di società di professionisti o società di Ingegneria) di essere iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di per le seguenti attività e che i dati relativi all iscrizione CCIAA sono i seguenti: numero di iscrizione..data forma giuridica.durata della ditta /termine g) l esistenza dei requisiti di cui all art. 254, 255, e 256 del D.P.R. n. 207/2010( rispettivamente in caso di società di ingegneria o di società professionali o di consorzio); h) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera invito e relativi allegati e nello schema di disciplinare d incarico; i) di essersi recato sul posto dove devono essere eseguite le prestazioni; j) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi; 4

5 k) di avere nel complesso preso conoscenza della natura del servizio, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; l) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante il servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia ai fini delle comunicazioni relative al presente appalto di eleggere domicilio in.... (.) via.. n.. CAP. fax. PEC.. ed autorizza l Amministrazione Committente ad utilizzare anche il fax indicato; m) che l Ufficio dell Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:..; n) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. n.196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e autorizza la Stazione Appaltante all utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, (compresi quelli relativi a dati sensibili ai sensi degli artt. 20, 21 e 22 del D.Lgs. n. 196/2003), ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione Appaltante, nonché agli eventuali contro interessati che ne facciano legittima e motivata richiesta. Luogo e data N.B.: la dichiarazione deve essere sottoscritta: Il dichiarante dal singolo professionista, dal legale rappresentante di società singola o di studio associato, dal legale rappresentante della società o persona fisica designata come capogruppo nel caso di ATI/Consorzio/GEIE già costituiti, da tutti i professionisti associandi, dal legale rappresentante di ciascuna delle società/studio associato, che intendono raggrupparsi nel caso di ATI/ Consorzio/GEIE da costituirsi. Alla presente istanza di partecipazione deve essere allegata la fotocopia semplice di un documento di identità valido di ciascun soggetto che ha sottoscritto, a qualsiasi titolo la domanda e le dichiarazioni. 5