PER OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITÀ INDIVIDUALE

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1 Marca da bollo (Busta A) Modello 1 A PER OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITÀ INDIVIDUALE DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del ) Procedura aperta per l appalto di Servizi di ingegneria e architettura per l attività di Supporto al Responsabile del Procedimento per la verifica del progetto definitivo ed esecutivo relativo ai lavori di Adeguamento delle infrastrutture portuali di rilievo nazionale. Hub portuale di Porto Torres. CUP B21G CIG E43 (Il presente Allegato, deve essere prodotto, barrando e compilando le apposite caselle e spazi, dal legale rappresentante o dai legali rappresentanti con poteri di firma congiunta) Il/La sottoscritto/a nato/a a il con residenza anagrafica nel Comune di Via n Codice fiscale nella sua qualità di (contrassegnare con una croce la voce che interessa) TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE con poteri di firma disgiunta o AMMINISTRATORE UNICO Unitamente ai sottoscritti legali rappresentanti con poteri di firma congiunta

2 (inserire: cognome, nome, luogo e data di nascita, C.F. e funzioni di ciascun dichiarante) dell O. E. con sede legale in Prov. via n Partita IVA Codice fiscale Domiciliato ai fini della presente gara, in Prov. via n Num. di telefono Num. fax Di partecipare alla procedura di gara in oggetto CHIEDE/CHIEDONO E

3 DICHIARA/DICHIARANO: ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole di quanto previsto dal medesimo D.P.R. di partecipare alla gara in qualità di (barrare la casella che interessa): A) OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITÀ INDIVIDUALE (liberi professionisti singoli o associati, società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili), e in particolare: LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO di cui all art. 46 comma 1 lett. a) del D.Lgs. 50/2016; LIBERO PROFESSIONISTA ASSOCIATO nelle forme di legge di cui all art. 46 comma 1 lett. a) del D.Lgs. 50/2016; SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI di cui all art. 46 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 50/2016; SOCIETÀ DI INGEGNERIA di cui all art. 46 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 50/2016; CONSORZIO STABILE di cui all art. 46, comma 1 lett. f) del D.Lgs. 50/2016 Che intende eseguire direttamente i servizi per i consorziati; Che intende affidare l esecuzione dei servizi ai seguenti Consorziati (i consorziati dovranno presentare a pena di esclusione, il DGUE): E inoltre, per gli OPERATORI ECONOMICI STABILITI IN ALTRI STATI MEMBRI DELL UNIONE EUROPEA: OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITÀ INDIVIDUALE (prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da a e da a e stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi).

4 OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITÀ PLURISOGGETTIVA (prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da a e da a e stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi). 1. che il domicilio fiscale, il codice fiscale, la partita IVA, l indirizzo di PEC, posta elettronica non certificata o il numero di fax il cui utilizzo autorizza, ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76 del Codice, per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara è il seguente ; 2. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 Regolamento (UE) 2016/679 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di aver preso visione dell apposita Informativa predisposta dalla Stazione Appaltante della quale allega copia debitamente sottoscritta da parte di tutti soggetti chiamati a rendere dichiarazioni ai fini della presente procedura. 1 Allega: Modello 2 - Dichiarazione sostitutiva/d.g.u.e. in formato elettronico su idoneo supporto informatico; Modello 3 Dichiarazioni personali (se del caso) Modello 4 dichiarazioni ulteriori e informazioni per la Stazione Appaltante il c.d. PASSOE di cui all art. 2, comma 3.2., delibera n. 111 del 20 dicembre 2012 dell AVCP (oggi A.N.A.C.); Informativa in materia di raccolta dei dati personali ai sensi dell art. 13 GDPR Regolamento (UE) 2016/679 sottoscritta da tutti i dichiaranti; attestazione di avvenuto pagamento del contributo all A.N.A.C. (se del caso) CD contenente copia conforme fotostatica della documentazione di gara come richiesta dal disciplinare di gara.

5 ..., lì... FIRMA La domanda e dichiarazione deve essere corredata, pena l esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va allegata, a pena di esclusione copia conforme all originale della relativa procura.