Al fine della partecipazione alla gara suddetta nonché ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa.

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE MODELLO A4 Per il concorrente costituito come raggruppamento temporaneo ex art. 34, comma 1, lettera d), d.lgs. 163/2006 Istruzioni per la compilazione: la dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, specificando con un X l ipotesi che ricorre e barrando, se necessario le parti che non interessano Marca da bollo legale ( 16,00) Spett.le Comune di Corbetta Via Carlo Cattaneo n CORBETTA (MI) OGGETTOISTANZA DI PARTECIPAZIONE PROCEDURA APERTA PER AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CENTRO RICREATIVO ESTIVO RIVOLTO AD ALUNNI DI SCUOLE DELL'INFANZIA E PRIMARIE DI CORBETTA BIENNIO Al fine della partecipazione alla gara suddetta nonché ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa. MANDATARIA DEL RAGGRUPPAMENTO GIA COSTITUITO Il sottoscritto: Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in Via / Piazza e civico In qualità di Dell impresa (ragione sociale) Partita IVA Sede legale Comune di Indirizzo Tel. Fax Posta elettronica Posta elettronica certificata Prov. 1

2 (nel caso di dichiarazione resa da procuratore, allegare relativa procura con validità alla data di sottoscrizione del presente documento) consapevole della responsabilità penale e delle conseguenze cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; dichiara a) che l Impresa è regolarmente iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA e che i dati relativi all iscrizione sono i seguenti: (idoneità professionale art.39 del D.Lgs. 163/06 e ss.mm.ii Impresa Provincia Nr. di Data di Forma giuridica Iscrizione iscrizione (in caso di Impresa con sede in altri Stati dell Unione Europea, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall art. 39, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) b) di concorrere alla gara in oggetto in qualità di Raggruppamento di cui all art. 34 comma 1 - lett. d) del D.L.gs 163/06 e ss.mm.ii.: di tipo orizzontale di tipo verticale Denominazione Cod. fisc. / P.Iva Ruolo Mandataria mandante o Quota percentuale di partecipazione al raggruppamento e servizi/forniture realizzate 2

3 Denominazione Cod. fisc. / P.Iva Ruolo Mandataria mandante o Quota percentuale di partecipazione al raggruppamento e servizi/forniture realizzate (qualora le imprese indicate siano a loro volta un consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. b) e c), dovranno essere indicati i consorziati esecutori della fornitura per cui concorrono): E vietata la partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio stabile e dei consorziati: in caso di inosservanza di tale divieto si applica l art.353 del Codice Penale. E vietata la partecipazione a più di un consorzio stabile (art.36, comma 5 D. Lgs, 163/2006) c) che il/i legale/i rappresentante/i di questa impresa (barrare la casella corrispondente) riveste/ono cariche con poteri di rappresentanza nelle seguenti imprese diverse da quella partecipante (indicare esatta ragione sociale): non riveste/ono cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese diverse da quella partecipante; d) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (barrare la casella corrispondente) non è cessato dalla carica alcuno dei componenti l organo di amministrazione; sono cessati dalla carica i seguenti componenti l organo di amministrazione: Cognome/nome (1) Nato a il Poteri di rappresentanza (sì/no) DICHIARA INOLTRE 1) di possedere i seguenti requisiti 3

4 in proprio mediante istituto dell avvalimento (in questo caso seguire le istruzioni in coda al modello e le disposizioni dell art. 49, d.lgs. 163/2006 per comprovare l avvalimento) 2) Di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla predisposizione del progetto e sulla determinazione dell offerta, nonché di avere esaminato il bando, il disciplinare di gara ed il capitolato speciale d appalto (ivi allegato controfirmato su tutte le pagine) e di accettarne, senza riserve i contenuti e la formulazione. 3) (barrare la casella corrispondente) di voler subappaltare a terzi i i seguenti servizi Ovvero di non voler ricorrere al subappalto dei servizi; 4) Che i mandanti autorizzano l impresa mandataria a presentare un unica offerta e, pertanto, abilitano la medesima a compiere in nome e per conto anche delle imprese mandanti ogni attività, anche attraverso il Sistema (quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo, presentazione documentazione sottoscritta dalle raggruppande, invio e ricezione delle comunicazioni da e per la stazione appaltante), necessaria ai fini della partecipazione alla procedura Luogo e data IL DICHIARANTE (timbro e firma) Allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità Allegare elenco delle imprese collegate e controllate 4

5 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/03 L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/03, che: a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione sono finalizzati allo sviluppo del procedimento di gara in oggetto, nonché delle attività ad esso correlate e conseguenti; b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria; e) i dati conferiti (anche sensibili) saranno comunicati, per adempimenti procedimentali, ad altre Pubbliche Amministrazioni; f) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del D.Lgs 196/03 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato nel dr. Francesco Reina (Responsabile del Settore Servizi Sociali); g) il titolare del trattamento è il Comune di Corbetta (Milano), con sede in Via C. Cattaneo n Corbetta (MI). AVVERTENZE IMPORTANTI il presente modello è predisposto con lo scopo di agevolare le imprese nella predisposizione degli atti di gara. Per eventuali carenze di spazio o altre esigenze le Ditte partecipanti potranno riprodurlo pedissequamente indicando però tutte le informazioni richieste. Si ricorda che ai fini dell ammissione alla gara, in caso di incongruenze, farà fede quanto previsto nel bando e nel disciplinare; si invita pertanto ad una attenta lettura e riproduzione dello stesso. La scorretta compilazione del modello o la mancanza di dati essenziali è causa di esclusione il presente modulo deve essere redatto in bollo e sottoscritto dal titolare o legale rappresentante e deve essere corredata dalla fotocopia del documento di identità in assenza del quale la dichiarazione è nulla e non potrà essere regolarizzata successivamente L amministrazione si riserva il diritto di procedere d ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni rese IN CASO DI AVVALIMENTO DEI REQUISITI OCCORRERA PRODURRE: - dichiarazione, conforme ai modelli relativi ai requisiti generali e resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, da parte dell impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest ultima delle iscrizioni e dei requisiti di ordine generale di cui ai punti 1. e 2.; - dichiarazione, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, da parte dell impresa ausiliaria attestante il possesso dei requisiti di carattere finanziario, economico, tecnico e organizzativo di cui il concorrente intende avvalersi; - dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui quest ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; - dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell articolo 34 del D. Lgs. n. 163/2006 né si trova in una situazione di controllo di cui all articolo 34, comma 2, del D. Lgs. n. 163/2006 con una delle altre imprese che partecipano alla gara; - in originale o copia autentica il contratto in virtù del quale l Impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto (nel caso di Avvalimento nei confronti di un impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto di cui sopra, l impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo). 5