MODELLO 1 ISTANZA ISCRIZIONE ELENCO

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1 Al Comune di Drapia (VV) Corso Umberto OGGETTO: ISTANZA DI ISCRIZIONE AGLI ELENCHI DI PROFESSIONISTI PER AFFIDAMENTO INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A ,00 PER SERVIZI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA ED ALL INGEGNERIA. Io sottoscritto nato a il codice fiscale e residente a provincia via/piazza tel. fax IN QUALITA DI professionista singolo; rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato), che, ai fini dell inserimento negli elenchi, assumono la seguente denominazione.... il quale partecipa come professionista associato unitamente a (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni associato): 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3) nome e cognome 1

2 4) nome e cognome legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e DLgs 163/06 e smi) o di ingegneria (art. 90 c.1 lett. f DLgs 163/06) denominata P. IVA sede legale in provincia via/piazza tel. fax composta da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni socio): 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3) nome e cognome 4) nome e cognome la quale ha come Responsabile della Progettazione o Direttore/Tecnico : nome e cognome in qualità di capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P.) che, ai fini dell inserimento negli elenchi, assume la seguente denominazione... costituito con atto del 2

3 (allegato in copia c alla presente) cui partecipano in qualità di mandanti i seguenti soggetti mandanti (riportare nominativo qualifica professionale, c.f. di ogni soggetto nonché la specifica se trattasi di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di società) 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3) nome e cognome 4) nome e cognome e di nominare quale responsabile per la Progettazione (capogruppo):... in qualità legale rappresentante del consorzio stabile (art. 90 comma 1 lett. h DLgs 163/06) denominato P.IVA con sede legale in provincia via/piazza tel. fax composto da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni legale rappresentante del consorziato): 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3

4 3) nome e cognome 4) nome e cognome il quale ha come Responsabile della Progettazione o Direttore/Tecnico : 1) nome e cognome CHIEDO di essere ammesso a partecipare al sorteggio pubblico per la formazione degli elenchi in oggetto per il/i seguente/i settore/i (BARRARE IL/I SETTORE/I INTERESSATO/I): N. Settore Barrare il settore che interessa 1 Progettazione, DL, contabilità Edilizia Civile e Industriale (non soggetta a vincolo) 2 Progettazione, DL, contabilità Edilizia Monumentale soggetta a vincolo-tutela (monumentale, paesaggistica, etcc..); 3 Infrastrutture progettazioni stradali; 4 Opere idrauliche acquedotti, fognature, depurazione; 5 Opere di ingegneria ambientale e naturalistica, opere di ingegneria geotecnica; 6 Opere Impiantistica Termomeccanica e termoidraulica, impiantistica elettrica; 7 Attività di supporto al Responsabile dell UTC e al Responsabile del procedimento; 8 Indagini, perizie geologiche e geotecniche; 9 Collaudo tecnico- amministrativo, Collaudo statico, Collaudo Impiantistico; 10 Indagini, perizie geologiche e geotecniche; 11 Indagini, perizie agronomiche; 12 Incarichi di valenza urbanistica, territoriale e ambientale; 13 Rilievi topografici ed edilizi,frazionamenti e pratiche catastali, stime e perizie di edifici e terreni; 4

5 14 Coordinamento della Sicurezza in fase di progettazione e di esecuzione e altri servizi per adempimenti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m.i.; 15 Altri servizi non rientranti nelle precedenti categorie (a solo titolo di esempio: Acustica ambientale, architettonica ed edilizia, Informatica, Certificazione energetica dei fabbricati, etc ) E DICHIARA: - nel caso di professionista singolo: titolo professionale... iscrizione all Ordine numero... - nel caso di professionisti associati, raggruppati: 1) nome e cognome 2) nome e cognome 5

6 3) nome e cognome 4) nome e cognome - nel caso di società di professionisti o di ingegneria: che i soci sono: 1) nome e cognome 2) nome e cognome 6

7 3) nome e cognome 4) nome e cognome - nel caso di raggruppamento temporaneo già costituito, che i componenti sono i seguenti di cui almeno uno abilitato da meno di cinque anni: 1) nome e cognome 2) nome e cognome 7

8 3) nome e cognome 4) nome e cognome - nel caso di consorzi stabili: che i soci complessivi delle società consorziate sono n.... 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3) nome e cognome 8

9 4) nome e cognome DICHIARO ALTRESI consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR, di non trovarmi in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 ovvero 1) Che nei miei confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575; 2) che nei miei confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale. OPPURE che nei miei confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta; ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale. (Indicare di seguito o in separato allegato tutte le risultanze del casellario giudiziale a pena di esclusione onde consentire alla stazione appaltante la valutazione della incidenza dei reati sulla moralità professionale ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006. E comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari art. 45 dir. Cee 2004/18. ) 9

10 (Se gli spazi sopra riservati non sono sufficienti è possibile integrare la presente autocertificazione con elenco aggiuntivo sottoscritto) 3) che nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando, non sono stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito dalla L. 12/07/1991, n. 203 o, qualora lo sia stato, non ho omesso di denunciare i medesimi fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689; 7) di non trovarsi in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e di non avere in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 8) che l Impresa/Società non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art.17 della legge 19/3/1990 n.55; 9) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 10) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate precedentemente da codesta amministrazione o di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 11) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; 12) di non aver reso, nell anno antecedente la pubblicazione dell avviso, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara. 13) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; 14) di non trovarsi in nessuna delle condizioni di divieto di cui all art. 37, comma 7 del DLgs. n. 163/06 e smi, come specificato nell avviso pubblico finalizzato alla formazione degli elenchi in oggetto (divieto di partecipazione multipla) e di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all art del c.c. o in una situazione di controllo anche di fatto, rispetto ad altro partecipante. 15) che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di incarichi affidati dalla Pubblica Amministrazione; 16) di accettare le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla formazione degli elenchi di cui trattasi, nonché nel relativo Regolamento comunale; 17) di essere consapevole/i che gli elenchi non costituiscono graduatoria di merito e 10

11 l inserimento negli stessi non comporta l assunzione di obblighi specifici da parte dell Amministrazione comunale, né attribuzione di diritti in merito all eventuale affidamento di incarichi; 18) di non avere alcun contenzioso pendente con il Comune di Drapia; 19) essere consapevole/i che gli elenchi non costituiscono graduatoria di merito e l inserimento negli stessi non comporta l assunzione di obblighi specifici da parte dell Amministrazione comunale, né attribuzione di diritti in merito all eventuale affidamento di incarichi; 20) di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nel curriculum allegato alla presente, ai sensi dell'art. 13 del DLgs 196/03; DICHIARO ALTRESI Che in caso di conferimento dell incarico il professionista che eseguirà la prestazione è: ( solo in caso di raggruppamento temporaneo) Che il professionista abilitato all esercizio della professione da meno di cinque anni ai sensi dell art. 90 c. 7 del D.Lgs.163/2006, è: (luogo e data).., lì.. Sottoscrivere ed allegare un documento di identità. 11