in qualità di dipendente pubblico presso l ENTE, in regime di part - time ed autorizzato a svolgere attività professionali;

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1 MARCA DA BOLLO 14,62 FAC-SIMILE dell istanza per l iscrizione all elenco dei professionisti esterni per l affidamento di incarichi professionali di importo inferiore a Euro ,00, ai sensi del Decreto Legislativo 12 aprile 2006 n 163. In caso di professionista singolo/dipendente pubblico: Il sottoscritto....., nato a..., il..., C.F.., P. I.V.A.., residente a, con studio professionale in via, n.ro telefonico, n.ro fax, .., indirizzo di posta elettronica certificata., in possesso del seguente titolo di studio.., conseguito presso, in in data.., iscritto al (Ordine/Collegio/Albo) de. di., al n.ro ; in qualità di dipendente pubblico presso l ENTE, in regime di part - time ed autorizzato a svolgere attività professionali; In caso di Studio Associato / Società /Consorzi Stabili I sottoscritti: -. nato a..., il.., al (Ordine/Collegio/Albo) de di, al n.ro.; -. nato a..., il.., al (Ordine/Collegio/Albo) de di, al n.ro ; -... nato a...., il.., residente a, C.F., P. I.V.A..,. titolo di al (Ordine/Collegio/Albo) de di, al n.ro.; dello Studio Associato / Società / Consorzio Stabile (denominazione)..., città......, via..., n. ; P. I.V.A..., n. telefonico n. fax. .., indirizzo di posta elettronica certificata..; 1

2 In caso di Raggruppamento Temporaneo I sottoscritti / liberi professionisti / dello Studio Associato / legali rappresentanti della società: -. nato a.., il.., al (Ordine/Collegio/Albo) de di, al n.ro.; -. nato a.., il.., al (Ordine/Collegio/Albo) de di, al n.ro ; -. nato a.., il.., al (Ordine/Collegio/Albo) de di, al n.ro.; temporaneamente raggruppati, Capogruppo...., città , via..., n. ; P. I.V.A.., n. telefonico..n. fax , indirizzo di posta elettronica certificata.; indicano quale professionista abilitato da meno di 5 anni. CHIEDE / CHIEDONO di essere iscritti, di cui all avviso pubblico, per la costituzione dell elenco dei professionisti per l affidamento di incarichi professionali di importo inferiore a Euro ,00, ai sensi del Decreto Legislativo 12 aprile 2006 n 163. La presente istanza è relativa alle sotto riportate tipologie di servizi: A) progettazione (preliminare, definitiva, esecutiva) e direzione lavori; B) coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione ed in fase di esecuzione; C) collaudo (statico tecnico amministrativo funzionale), D) prestazioni accessorie e/o di supporto alle attività di progettazione (quali indagini geologiche/geotecniche, rilievi, calcoli strutturali, frazionamenti, ecc..), D1 rilievi indagini geologiche/geotecniche D2 rilievi calcoli strutturali D3 rilievi frazionamenti 2

3 D4 valutazione tecnica alberi D5 prevenzione incendi D6 indagini ambientali E) attività tecnico-amministrative di supporto alle attività del responsabile del Procedimento e del Dirigente competente alla formazione del programma triennale dei Lavori Pubblici. (indicare al massimo n. 2 tipologie di servizi) Nel caso di richiesta di iscrizione per la progettazione e Direzione Lavori dovrà inoltre essere indicato per quali categorie iscriversi fra quelle sottoelencate: 1) COSTRUZIONI EDILIZIE 2) IMPIANTI DI SERVIZI GENERALI 3) IMPIANTI ELETTRICI 4) COSTRUZIONI STRADALI 5) OPERE IDRAULICHE E DI BONIFICA 6) PONTI, MANUFATTI ISOLATI E STRUTTURE SPECIALI 7) SISTEMAZIONI IDRAULICO FORESTALI A tal fine il sottoscritto (in caso di professionista singolo)\ i sottoscritti (in caso di professionisti associati e/o raggruppati) DICHIARA / DICHIARANO indicandole specificamente, di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 38 del D. Lgs 12 aprile 2006 n. 163 e precisamente: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n. 1423/56 e s. m. e non sussiste una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n 575 (tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati dall art. 38, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, così come modificato dal D.L. 13/05/2011 n. 70); c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono nell affidabilità morale e professionale o per i reati indicati all art. 45, paragrafo 1., della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti vanno dichiarati, tranne le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima); (tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati dall art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, così come modificato dal D.L. 13/05/2011 n. 70); d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e successive modificazioni (l esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione e verrà disposta se la violazione non è stata rimossa); e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 3

4 f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate da codesta Stazione appaltante, o un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; h) che nei propri confronti, ai sensi dell art. 38, comma 1 ter, del D.Lgs. n. 163/2006, non risulta l iscrizione nel Casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del D.Lgs. n. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento di incarichi; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; j) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. 08/06/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del D.L. 04/07/2006, n. 223, convertito con modificazioni dalla Legge 04/08/2006 n. 248; k) di non trovarsi nelle condizioni di cui alla lettera m-ter) dell art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006, così come modificato dal D.L. 13/05/2011 n. 70 (tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati dall art. 38, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, così come modificato dal D.L. 13/05/2011 n. 70); l) che riguardo agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999, di trovarsi nella seguente situazione: (INDICARE CON CROCETTA UNA DELLE DUE OPZIONI) di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (per gli studi che occupano non più di 15 dipendenti oppure da 15 fino a 35 dipendenti e che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000); ovvero in sostituzione della certificazione di cui all art. 17 della Legge n. 68/99, di aver ottemperato alle norme della Legge n. 68/99 (per gli studi che occupano più di 35 dipendenti e per gli studi che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); m) che nei confronti del richiedente/i non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del D.Lgs. n. 231/2001; DICHIARA/DICHIARANO ALTRESI di non trovarsi nelle cause di esclusione di cui all art. 253 del DPR 207/2010; di non essere stato inibito per legge o per provvedimento disciplinare all esercizio dell attività professionale; che gli incarichi professionali dichiarati nelle schede allegate, sono autentici e veritieri; (se iscritto/i) di essere iscritto/i alla Camera di Commercio di.., per la seguente attività..ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione.. durata/ data termine. forma giuridica.. persone attualmente in carica indicate nell art. 38, comma 1 lettere b) e c) D.Lgs 163/06: (indicare i nominativi, le qualifiche, luogo e data di nascita e residenza, oltre al Codice Fiscale). 4

5 di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni e conseguenti adempimenti nei confronti dei sottoelencati enti assicurativi e previdenziali e di mantenere le seguenti posizioni contributive: INPS di....matricola n... INAIL di pos. assicurativa n... CASSA PREVIDENZA:... Pos. N. di applicare il seguente contratto collettivo. (indicare numero di dipendenti).. il codice attività (deve essere conforme ai valori dell Anagrafe Tributaria): di essere iscritta al Registro Prefettizio n. data (solo nel caso di società Cooperative o Consorzi di Cooperative). di essere in possesso della certificazione di qualità: SI NO Sottoscrizione e dichiarazione dei seguenti richiedenti: Firma del Professionista Professionista singolo/dipendente pubblico Timbro del Professionista N.B.: Allegare fotocopia documento d identità in corso di validità del firmatario Firma del Legale Rappresentante Società di professionisti/ di ingegneria Timbro della società Firma per dichiarazione di tutti i soggetti muniti dai poteri di rappresentanza Timbro della società N.B.: Allegare fotocopia documento d identità in corso di validità dei/l firmatari/o 5

6 Firma di tutti i Professionisti Professionisti associati Timbro N.B.: Allegare fotocopia documento d identità in corso di validità dei firmatari Firma di tutti i soggetti costituenti Raggruppamenti temporanei Timbro N.B.: Allegare fotocopia documento d identità in corso di validità dei firmatari Consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria Firma di tutti i soggetti costituenti Timbro N.B.: Allegare fotocopia documento d identità in corso di validità dei firmatari 6