Il sottoscritto/a C.F. nato/a a il residente nel Comune di: Provincia di: domiciliato nel Comune di: Provincia di: in via: n., CAP

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1 RACCOMANDATA A/R Marca da bollo 16 Spett.le REGIONE LIGURIA Settore Politiche del Lavoro Via Fieschi, GENOVA DOMANDA INDENNITA UNA TANTUM in favore dei collaboratori coordinati e continuativi, dei titolari di rapporti di agenzia e di rappresentanza commerciale, dei lavoratori autonomi, ivi compresi i titolari di attività di impresa e professionali, iscritti a qualsiasi forma obbligatoria di previdenza e assistenza, che abbiano dovuto sospendere l'attività nel periodo intercorso tra il 14 agosto 2018 e il 19 novembre 2018 a causa del crollo del ponte Morandi Il sottoscritto/a C.F. nato/a a il residente nel Comune di: Provincia di: domiciliato nel Comune di: Provincia di: in via: n., CAP iscritto alla forma previdenza e assistenza n. avendo dovuto sospendere a seguito del crollo del ponte Morandi la propria attività chiede la concessione dell indennità una tantum, cui all art 4-ter, comma 2 della legge 16 novembre 2018 n. 130, pari a euro, nel rispetto della normativa dell Unione Europea sugli aiuti di Stato. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000, consapevole delle conseguenze penali previste agli artt. 75 e76 del DPR n.445/2000, per chi attesta il falso sotto la propria responsabilità, dichiara che a seguito del crollo del ponte Morandi ha sospeso, per 7 giorni lavorativi non consecutivi, nel periodo intercorso tra il 14 agosto 2018 e il 19 novembre 2018, data di pubblicazione della Legge n. 130/2018, la seguente attività (barrare la fattispecie di interesse): o lavoro autonomo (incluso titolari d impresa e professionisti) denominata: con sede legale nel Comune di: (Provincia: ) in via: n. e sede operativa nel Comune di: (Provincia: ) in via: n., CAP, precisando altresì di operare esclusivamente nella seguente area territoriale (barrare la fattispecie

2 di interesse): o collaborazione coordinata e continuativa iniziata in data: e con termine il, con il committente avente la seguente denominazione: partita IVA sede legale nel Comune di: (Provincia: ) in via: e sede operativa nel Comune di: (Provincia: ) in via: n., CAP, precisando altresì di operare esclusivamente nella seguente area territoriale (barrare la fattispecie di interesse): o rapporto di agenzia / di rappresentanza commerciale iniziata in data: di rapporto di agenzia/di rappresentanza commerciale della ditta avente la seguente denominazione: partita IVA sede legale nel Comune di: (Provincia: ) in via: n. e sede operativa nel Comune di: (Provincia: ) Via:, CAP, precisando di operare prevalentemente nella seguente area territoriale (barrare la fattispecie di interesse): e che almeno il 50% del fatturato totale dei primi 7 mesi del 2018 deriva da rapporti di clientela con aziende con sede operativa ubicata nel perimetro sopra definiti. (barrare la fattispecie di interesse): o o che non ha beneficiato dei contributi pubblici concessi in regime de minimis (Regolamento U.E. n del 18/12/2013) sino alla data della presente dichiarazione che ha beneficiato, negli ultimi tre esercizi finanziari per scopi fiscali, dei seguenti contributi pubblici di natura de minimis percepiti a qualunque titolo:

3 ENTE EROGATORE RIFERIMENTO di LEGGE IMPORTO dell AGEVOLAZIONE DATA di CONCESSIONE comunica che il pagamento da parte dell INPS deve avvenire mediante accredito al seguente codice IBAN: Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità civili e penali stabilite all art.76 del DPR 445/2000 per coloro che rendono dichiarazioni mendaci, dichiara che tutte le notizie e le informazioni contenute nella presente domanda rispondono a verità e si impegna sotto la propria personale responsabilità a comunicare tempestivamente ogni variazione che dovesse intervenire rispetto a quanto dichiarato nella presente domanda. Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 445/2000 si allega inoltre alla presente istanza, copia fronte retro del documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. Per comunicazioni relative alla presente domanda e per le necessarie eventuali integrazioni richieste da Regione e da INPS si fornisce il seguente recapito telefonico: e il seguente indirizzo mail

4 Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003 come modificato dal D.Lgs 101/2018 Questa informativa è resa ai sensi dell art. 13 del Regolamento 679/2016 (RGPD) TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titolare del trattamento è il soggetto nei cui confronti l interessato può esercitare i suoi diritti e cui sono imputabili le scelte di fondo sulle finalità e modalità del trattamento: Regione Liguria, via Fieschi Genova Centralino Fax posta elettronica certificata: protocollo@pec.regione.liguria.it, sito web RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI Responsabile per la protezione dei dati personali è Liguria Digitale S.p.A. Parco Scientifico e Tecnologico di Genova Via Melen 77, Genova, a cui è possibile fare riferimento per avere informazioni rispetto al trattamento dei propri dati personali e al rispetto della propria privacy, come indicato all interno del Regolamento europeo nei Diritti dell interessato, ai seguenti recapiti: centralino: e mail: privacyweb@liguriadigitale.it posta certificata (PEC): protocollo@pec.liguriadigitale.it FINALITA E BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati personali viene effettuato da Regione Liguria per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell art. 6 comma 1 lett. e), non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati esclusivamente per l espletamento di questa procedura. Il mancato conferimento comporterà l impossibilità di partecipare al presente avviso. DESTINATARI I seguenti soggetti riceveranno i dati personali in qualità di destinatari: Liguria Digitale spa con sede nel Parco Scientifico e Tecnologico di Genova Via Melen 77, Genova, i cui dati di contatto sono: info@liguriadigitale.it e protocollo@pec.liguriadigitale.it, in qualità Responsabile del Trattamento per la gestione e la manutenzione dei sistemi informativi regionali altri responsabili quali soggetti eventualmente incaricati dal Titolare o sopracitato Responsabile per adempiere alla normativa vigente; gli autorizzati dal Titolare e dai sopra citati Responsabili. ULTERIORI INFORMAZIONI FORNITE AGLI INTERESSATI Ulteriori informazioni fornite all interessato: I dati personali raccolti senza necessità di consenso saranno trattati e conservati per il periodo strettamente correlato a quanto connesso agli adempimenti derivanti dal presente Avviso pubblico e alla normativa sull archiviazione dei documenti della Pubblica Amministrazione; L interessato può esercitare il proprio diritto di richiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati, rivolgendosi al Titolare agli indirizzi sopra riportati.

5 L interessato può proporre reclamo ad un autorità di controllo. Per l Italia si può rivolgere al Garante per la protezione dei dati personali, che ha sede in Roma (Italia), Piazza di Monte Citorio n. 121, L interessato non è soggetto ad un processo di decisione automatizzato o a logiche di profilazione finalizzate ad attività di carattere commerciale. La gestione e la conservazione dei dati personali avviene su server ubicati all'interno dell'unione europea di proprietà e/o nella disponibilità del Titolare e/o di società terze incaricate, debitamente nominate quali responsabili del trattamento. Il trasferimento all'estero dei dati nei paesi extra UE non è previsto e non viene effettuato. Il trattamento dei i dati personali è realizzato per mezzo delle operazioni indicate all'articolo 4, n. 2) del Regolamento, compiute con o senza l'ausilio di sistemi informatici e cioè: raccolta, registrazione, organizzazione, strutturazione, aggiornamento, conservazione, adattamento o modifica, estrazione ed analisi, consultazione, uso, comunicazione mediante trasmissione, raffronto, interconnessione, limitazione, cancellazione o distruzione dei dati. I dati richiesti vengono acquisiti e conservati nei supporti di memorizzazione dei server e sono protetti da misure di sicurezza. L'accesso a tali pagine da parte di soggetti incaricati direttamente da Regione Liguria o da Responsabili individuati da Regione Liguria è strettamente personale e basato sull'utilizzo di credenziali di autenticazione unicamente in possesso dei singoli utenti. È garantita la sicurezza logica e fisica dei dati e, in generale, la riservatezza dei dati personali trattati, mettendo in atto tutte le necessarie misure tecniche e organizzative. Qualora l interessato invii facoltativamente e volontariamente posta elettronica agli indirizzi indicati su avviso, l indirizzo e gli eventuali altri dati personali inseriti vengono di conseguenza acquisiti per rispondere alle richieste. Alcuni dati acquisiti possono, inoltre, essere aggregati in forma anonima per produrre delle elaborazioni statistiche i cui principali obiettivi consistono nella erogazione di nuovi servizi personalizzati. Si dichiara di aver preso visione dell informativa e si autorizza il trattamento dei dati ai sensi dell art. 13 del Regolamento 679/2016 (RGPD).. Data Firma