Il/la sottoscritto/a COGNOME NOME nato/a a provincia il residente nel comune di provincia in via/piazza/loc. tel fax Codice Fiscale

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO FINALIZZATI ALLA CREAZIONE DI NUOVE UNITA LOCALI PER IL RILANCIO DEL CENTRO CITTADINO DI CARBONIA. Al Servizio ATTIVITA PRODUTTIVE del Comune di Carbonia P.zza Roma Carbonia (SU) Il/la sottoscritto/a COGNOME NOME nato/a a provincia il residente nel comune di provincia in via/piazza/loc. tel fax Codice Fiscale in qualità di: titolare dell impresa individuale già costituita legale rappresentante della società già costituita denominazione o ragione sociale con sede legale nel comune di, prov. via/piazza/loc. CAP tel. fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. C.F. P.IVA titolare dell impresa individuale non ancora costituita legale rappresentante della società non ancora costituita Se presenti, riportare di seguito i dati di tutti i soci per le imprese già costituite e dei futuri soci per quelle da costituire: Socio 1 Socio 2

2 Socio 3 Socio 4 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per l assegnazione di un contributo economico di cui al bando approvato con determinazzione dirigenziale n. del per: NUOVA ATTIVITA ATTIVITA ESISTENTE PER LE NUOVE ATTIVITA In conformità a quanto disposto dal bando, il sottoscritto dichiara di avere intenzione di aprire una nuova attività avente le seguenti caratteristiche: UBICAZIONE: TIPOLOGIA: Esercizio di alloggi turistici tipo B&B, ostelli e alberghi (Codice ATECO 55) Esercizio di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (Codice ATECO 56) INTERVENTI PREVISTI E RELATIVE SPESE:

3 PER LE ATTIVITA ESISTENTI CHE TRASFERISCONO LA SEDE LEGALE E OPERATIVA In conformità a quanto disposto dal bando, il sottoscritto dichiara di esercitare la seguente attività TIPOLOGIA: Esercizio di alloggi turistici tipo B&B, ostelli e alberghi (Codice ATECO 55) Esercizio di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (Codice ATECO 56) UBICAZIONE ATTUALE: TRASFERIMENTO SEDE IN VIA INTERVENTI PREVISTI E RELATIVE SPESE: PER TUTTI I PARTECIPANTI Il sottoscritto dichiara: 1. Di essere consapevole, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 che nel caso in cui la domanda contenga false o mendaci dichiarazioni, fatte salve le sanzioni previste dal Codice Penale, essa verrà annullata d'ufficio ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; 2. Di possedere tutti i seguenti requisiti: a. di essere o di avere intenzione di costituire una micro o piccola impresa come definite dalla Raccomandazione della Commissione 2003/361/CE del 06/05/2003; b. di prendere atto che i contributi previsti dal regolamento in oggetto si intendono assegnati in base al Regolamenti UE n sugli aiuti "de minimis" e dichiara a questo fine che, alla data attuale la capienza aziendale in termini di contributi è di euro..comprendendo l'anno in corso e i due esercizi finanziari precedenti, impegnandosi a comunicare gli ulteriori aiuti "de minimis" eventualmente ottenuti tra la data della domanda ed il momento in cui viene a conoscenza del contributo assegnato ai sensi del presente regolamento;

4 3. Di non avere, né a titolo personale né in qualità di titolare o amministratore di imprese, società o organismi collettivi in genere, contenziosi di qualsiasi genere con il Comune di Carbonia; 4. Di non avere, né a titolo personale né in qualità di titolare o amministratore di imprese, società o organismi collettivi in genere, posizioni debitorie di qualsiasi tipo (tributario, sanzionatorio o patrimoniale) nei confronti del Comune di Carbonia; 5. Di essere in regola con l assolvimento degli obblighi nei confronti di enti previdenziali e/ o assicurativi, secondo quanto attestabile nel documento unico di regolarità contributiva; 6. Di non trovarsi, né a titolo personale né in qualità di titolare o amministratore di imprese, società o organismi collettivi in genere in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria, liquidazione coatta amministrativa o volontaria. 7. Di avere letto e compreso tutte le condizioni previste dal bando, con particolare riferimento alle scadenze, ai criteri di valutazione, agli obblighi dei beneficiari e ai casi di revoca del contributo concesso; 8. Di essere consapevole che la presentazione della domanda di contributo e la sua ammissione non esonerano il beneficiario dall ottenimento degli atti abilitativi prescritti dalla normativa vigente per l esercizio dell attività e l esecuzione di interventi; 9. Di non aver ricevuto altri contributi in relazione all attività per cui viene presentata la presente domanda; OPPURE di aver ricevuto in data contributo di importo pari a Euro da ; 10. Di avere la disponibilità del locale ubicato in Carbonia, sito in Via/Piazza n. con superficie di mq idoneo all insediamento del progetto di impresa presentato; 11. Di impegnarsi, in caso di assegnazione del contributo, a rispettare tutte le condizioni previste dal bando, in particolare: a. presentare al Comune, entro il il certificato di iscrizione camerale; b. aprire l attività e realizzare gli interventi di cui al contributo a fondo perduto e presentare al Comune regolari fatture regolarmente quietanzate attestanti l avvenuto acquisto delle forniture/servizi entro il ; c. non cessare definitivamente l attività nei due anni anni successivi all effettivo avvio dell attività nella sede indicata nella domanda alla voce ubicazione (per le nuove imprese) o trasferimento sede (per le imprese esistenti). ALLEGATI OBBLIGATORI: 1) RELAZIONE DEL PROGETTO D IMPRESA CHE SI INTENDE AVVIARE E COPIE DEI PREVENTIVI EMESSI PER LA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI PROGETTATI; 2)autocertificazione del titolo di disponibilità del locale: atto di proprietà, contratto/accordo preliminare di locazione, comodato. Altra documentazione (specificare):

5 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEGLI ART DEL GDPR (GENERAL DATA PROTECTION REGULATION) 2016/679 E DELLA NORMATIVA NAZIONALE Il Comune di Carbonia, in qualità di Titolare (con sede in Carbonia, Piazza Roma); PEC: comcarbonia@comune.carbonia.ca.it; Centralino: , tratterà i dati personali conferiti con il presente modulo con modalità prevalentemente informatiche e telematiche, per le finalità previste dal Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), in particolare per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici. Il Comune di Carbonia ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati il Dirigente del 1 Servizio, come da atto Sindacale Prot. n del 25/05/2018; L Ente ha designato soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Servizio Finanziario (m.pillola@comune.carbonia.ca.it) Il conferimento dei dati presenti necessari per l esperimento di ciascun iter/procedimento è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di procedere con l'elaborazione dell'istanza e/o la fornitura del servizio. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario all'erogazione della prestazione o del servizio e, successivamente alla comunicazione della cessazione dell'attività, e/o alla conclusione del procedimento e/o del suo effetto nel tempo, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno comunicati agli enti pubblici coinvolti nei procedimenti amministrativi di competenza e saranno diffusi nel portale informativo relativamente ai dati strettamente necessari per garantire la trasparenza nella gestione del procedimento. I dati saranno trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti) in particolare in caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi. Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). L'apposita istanza sarà inoltrata all'autorità competente nei modi e nei tempi previsti dalla legge. Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di proporre reclamo al Garante quale autorità di controllo secondo le procedure previste. Il dichiarante firma autografa o firma digitale