Dichiarazione sostitutiva di atto notorio a cura del soggetto proponente (artt. 38, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a...

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1 OGGETTO: Domanda per la partecipazione al bando per la concessione di contributi alle iniziative imprenditoriali di microimpresa situate nel territorio del Comune di Fucecchio Al Sindaco di Fucecchio Servizio Attività Produttive Dichiarazione sostitutiva di atto notorio a cura del soggetto proponente (artt. 38, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a... nato/a a... il.../.../... e residente in Via/Piazza..n.. CAP.... Comune di.. Prov. C.F... Cittadinanza. presa integrale visione del bando, nella sua qualità di: legale rappresentante della società titolare dell impresa individuale (denominazione) con sede legale in Via/Piazza.....n.. CAP.... Comune di.. Prov.. Codice fiscale/partita Iva.. Recapito telefonico..fax Pec oppure proponente il progetto di investimento finalizzato all avvio di una attività commerciale/artigianale nel Comune di Fucecchio, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e della sanzione della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di tali dichiarazioni,

2 CHIEDE di essere ammesso/a ai contributi in conto capitale previsti dal bando comunale per la concessione di contributi alle iniziative imprenditoriali di microimpresa per la seguente area di insediamento (così come delimitate dalle planimetrie allegate al bando): area n. 1: Capoluogo comunale area n. 2: Resto del territorio e per il seguente intervento previsto dal bando: Apertura nuova attività commerciale della seguente tipologia: Apertura nuova attività artigianale della seguente tipologia: da ubicarsi in Via n. Intervento (da realizzare) di riqualificazione di attività commerciale/artigianale già aperta riconoscibile all'insegna ubicata in via/piazza... n.... Apertura di nuova attività commerciale effettuata nel periodo compreso tra il e la data di pubblicazione del bando della seguente tipologia:... riconoscibile all'insegna... ubicata in via/piazza.. n. attività aperta il. come attestato da SCIA n. del.. Apertura di nuova attività artigianale effettuata nel periodo compreso tra il e la data di pubblicazione del bando della seguente tipologia:... riconoscibile all'insegna... ubicata in via/piazza... n.... attività aperta il come attestato da (allegare in copia relativo documento) Riqualificazione di attività commerciale/artigianale effettuata nel periodo compreso tra il e la data di pubblicazione del bando della seguente tipologia:...

3 riconoscibile all'insegna... ubicata in via/piazza... n.. intervento effettuato il.. come dimostrato da.... (allegare copia relativo documento) Intervento per un costo totale di euro... Pertanto il contributo richiesto ammonta ad euro... Coordinate bancarie da utilizzare per l accredito del contributo: C/C n.: intestato a : Cod IBAN: BANCA FILIALE Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e della sanzione della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di tali dichiarazioni, DICHIARA Che l impresa/il sottoscritto proponente... possiede (o possiederà) i requisiti della piccola impresa; è iscritta al registro delle imprese della CCIAA di.. al n...data di iscrizione ed è in regola con il pagamento degli oneri relativi al pagamento delle imposte, tasse e contributi previdenziali e assistenziali (allega specifica dichiarazione); non è iscritta al Registro Imprese con impegno ad effettuare l iscrizione al massimo entro 30 giorni dalla data di scadenza del bando; non si trova in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria o liquidazione coatta amministrativa o volontaria; non incorre in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 3 del bando (allega dichiarazione sostitutiva); possiede i requisiti previsti per la specifica attività che si intende avviare ovvero ne sarà attestato

4 il possesso alla data di effettiva erogazione del contributo; non risulta debitore a qualsiasi titolo del Comune di Fucecchio. possiede i requisiti dell impresa giovanile (allega in caso di società la documentazione necessaria in riferimento alla definizione contenuta all art. 8 del bando); possiede i requisiti dell impresa femminile (allega in caso di società la documentazione necessaria in riferimento alla definizione contenuta all art. 8 del bando); (eventuale) di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno per motivi di lavoro rilasciato da... - Che l unità locale sede dell intervento: è ubicata in Via/Piazza.n... DICHIARA INOLTRE che sono rispettate le Regole de minimis di cui al Reg. CE 1998/2006 (regolamento che stabilisce l importo massimo di contributi ottenibili da una impresa nell arco di un triennio). e tal fine si impegna: a realizzare gli interventi per i quali è richiesto il contributo; ad avviare effettivamente l attività entro tre mesi dalla notifica della comunicazione di ammissione al finanziamento (nel caso di nuova iniziativa imprenditoriale); a mantenere in esercizio l attività oggetto del contributo e a non trasferirla in area diversa da quella ammissibile a contributo per almeno tre anni; a restituire il contributo erogato in caso di inadempienza rispetto agli impegni assunti o di mancata esecuzione nei tempi e nei modi previsti degli interventi ammessi al finanziamento e negli altri casi previsti dal bando. Allega: documento di descrizione della tipologia di intervento programmato (o effettuato) delle sue modalità di realizzazione, delle caratteristiche innovative (di prodotto, organizzative o di processo) che si intende conferire (o che sono state conferite) all attività e rappresentativo di ogni altra valutazione utile a far emergere, se presente, una reale situazione di carenza di

5 offerta dello specifico servizio oggetto dell attività che si intende avviare (o che è stata avviata) o che si intende implementare se trattasi di attività gia aperta (o che è stata implementata); descrizione delle spese e dimostrazione della loro rispondenza ai requisiti di ammissione previsti dal bando, data preventivata per l inizio dell attività (o, a seconda dei casi, data prevista per la realizzazione dell intervento di riqualificazione, data di effettuazione delle spese ecc.); breve descrizione delle caratteristiche del locale con esatta individuazione dello stesso; numero di addetti; piano finanziario degli investimenti previsti con preventivo di spesa (nel caso di interventi già effettuati in luogo del preventivo sarà allegato rendiconto con fatture); dichiarazione sulla insussistenza delle cause di esclusione previste all'art. 3 del bando (All. A); autocertificazione per la verifica della regolarità contributiva o per l acquisizione del certificato di regolarità contributiva (All. B); dichiarazione regolarità fiscale e previdenziale (All. C); i seguenti ulteriori documenti atti a dimostrare il possesso dei titoli dichiarati:.... Data. Firma. (allegare fotocopia di un documento d identità in corso di validità) TRATTAMENTO DATI PERSONALI Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196/2003 I dati forniti saranno trattati dal Comune di Fucecchio secondo quanto previsto dal D.lgs n. 196/2003 e diffusi in forma di pubblicazione, secondo le norme regolanti la pubblicità degli atti amministrativi, presso il Comune di Fucecchio e sul sito internet del Comune medesimo. Per ragioni di pubblicità circa gli esiti del procedimento amministrativo. Il titolare del trattamento è il Comune di Fucecchio presso il quale l interessato potrà esercitare i suoi diritti, in ogni momento, ai sensi dell art. 78 del D.lgs n. 196/2003.

6 ALLEGATO A DICHIARAZIONE sul possesso dei requisiti di cui all art. 3 del bando per la concessione di contributi alle iniziative imprenditoriali di microimpresa Il Sottoscritto: Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Comune Via/Piazza In qualità di..dell impresa individuale/società.. avente sede in.... Presa integrale visione del bando in oggetto ed in particolare delle cause ostative alla concessione dei contributi DICHIARA Di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; Di essere in regola (che la società rappresentata è in regola) con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione vigente; Di non essere stato destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956 n e nei cui confronti sia pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione della stessa legge; Di non essere stato destinatario di sentenza di condanna passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; Che nei propri confronti non sussistano le cause di divieto, di decadenza, di sospensione, previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e non sussistono provvedimenti giudiziari interdittivi disposti ai sensi della legge 31/5/1965 n. 575; Che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera d), del D.lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta l esclusione da agevolazioni, finanziamenti, contributi o sussidi e l eventuale revoca di quelli già concessi; Che il sottoscritto e/o la società rappresentata non possiede partecipazioni in società fiduciarie (a qualsiasi livello di partecipazione societaria ciò avvenga), società di capitali con azioni e quote al portatore, nonché di tutte quelle società per le quali non sia rilevabile l effettiva composizione della compagine sociale, al fine di garantire la trasparenza sui soggetti effettivamente coinvolti nelle iniziative imprenditoriali beneficiarie di contributi pubblici. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal DPR 445/2000. Data Firma Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità (da sottoscrivere da parte del titolare in caso di impresa individuale nonché in caso di s.n.c da ogni socio componente, in caso di s.a.s da ogni socio accomandatario, per qualsiasi altro tipo di società da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza).

7 ALLEGATO B BANDO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI ALLE INIZIATIVE IMPRENDITORIALI DI MICROIMPRESA SITUATE NEL TERRITORIO DEL COMUNE DI FUCECCHIO MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE per la verifica della regolarità contributiva o per l acquisizione del certificato di regolarità contributiva. (Art. 43 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) L attività è svolta da impresa : Ragione sociale dell impresa sede legale (indirizzo) recapito telefonico e indirizzo codice fiscale esercente l attività di iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di n. iscrizione data iscrizione dati di iscrizione all INPS : Matricola: P.C.I. Presso INPS sede di oppure l impresa non è iscritta all INPS per i seguenti motivi: dati di iscrizione all INAIL: Codice Ditta presso INAIL sede di oppure l impresa non è iscritta all INAIL per i seguenti motivi: Data e Luogo... FIRMA DEL DICHIARANTE...

8 ALLEGATO C BANDO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI ALLE INIZIATIVE IMPRENDITORIALI DI MICROIMPRESA SITUATE NEL TERRITORIO DEL COMUNE DI FUCECCHIO (Modello di autocertificazione da presentare in allegato alla domanda di partecipazione al bando) Rispetto degli obblighi derivanti dalle normative vigenti in materia di regolarità fiscale e di regolarità contributiva DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA resa ai sensi dell'art. 46 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvate con D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. Il sottoscritto, C.F. nato a Prov. ( ) il e residente in Prov. ( ) alla Via, n. in qualità di Legale Rappresentante di. forma, giuridica, con sede legale in, Prov. ( ), in Via n., consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA a) di rispettare gli obblighi derivanti dalle normative vigenti in materia di regolarità fiscale e di regolarità contributiva per quanto riguarda la correttezza nei pagamenti e negli adempimenti fiscali, previdenziali, assistenziali ed assicurativi nei confronti di INPS e INAIL; b) di rispettare gli obblighi derivanti dalla disciplina del diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 17 della Legge n. 68/1999 e di essere in regola con l assolvimento degli obblighi legislativi e contrattuali in materia di contribuzione. Data Timbro e firma (allegare copia documento di identità) Informativa ai sensi dell'art 7, D. Lgs. 196/03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. Timbro e firma