MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO EX D.G.R. 1253/2019. Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il, nominato con decreto n.

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1 All. 1 MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO EX D.G.R. 1253/2019 Al Sig. Sindaco del Comune di Montano Lucino Via Liveria 7, Montano Lucino (CO) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il, Residente a ( ) CAP Via/piazza Tel. Codice fiscale In qualità di: DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE Grado di parentela TUTORE nominato con decreto n. del CURATORE nominato con decreto n. del AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO nominato con decreto n. del di Nome e Cognome MINORE CON GRAVE DISABILITA ANZIANO DISABILE GRAVE Nato a ( ) il sesso M F Residente a ( ) CAP Via/Piazza Tel. Codice fiscale CHIEDE la valutazione, ai sensi della DGR 1253/2019, ai fini dell erogazione di un buono mensile per compensare (barrare l opzione d interesse):

2 le prestazioni dell assistente familiare Nome del familiare-assistente principale: Grado di parentela con l assistito: le spese sostenute per prestazioni dell assistente personale/badante Nome dell assistente: Impiegata con regolare contratto dal per n. ore settimanali gli interventi a favore della vita indipendente Nome dell assistente: Impiegata con regolare contratto dal per n. ore settimanali A tal fine, consapevole della propria responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara che la persona per cui viene richiesto il contributo: gode di una o più dei seguenti benefici: o Misura B1 erogata dall ATS ex DGR 1253/2019 in favore della disabilità gravissima o Voucher in favore di anziani e disabili ex DGR 7487/2017 (c.d. Reddito di Autonomia) o Bonus per assistente familiare iscritto nel registro ex L.R. 15/2015 o Dopo di Noi o ProVi o Home Care Premium - rimborso costi assistente personale o Home Care Premium interventi complementari di carattere socio-assistenziale o Contributi per la vita indipendente erogati dal Comune di Residenza o RSA aperta ex DGR 7769/2018 o ADI o Interventi comunali finalizzati alla permanenza al domicilio (SAD/SADH/ADM/ADH/PASTI/TRASPORTI/TELESOCCORSO ) o Altro (specificare).. è in attesa risposta sulla richiesta di uno dei suddetti finanziamenti frequenta Unità d Offerta residenziali sociosanitarie o sociali (RSA/RSD/CA/CSS) frequenta Unità d Offerta semiresidenziali sociosanitarie o sociali (CDD/CSE/SFA) è parte di un nucleo familiare così composto: Nome e Cognome Parentela rispetto all interessato Età al momento della domanda Percettore di reddito (si/no)

3 Con la presente accetta i contenuti dell Avviso indicato in epigrafe e si impegna a comunicare eventuali variazioni della propria situazione che possono influire sul diritto al contributo qui richiesto. Chiede, altresì, che l eventuale contributo assegnato sia accreditato sul seguente conto corrente (non indicare coordinate di libretti postali.., poiché questi ultimi non consentono l accredito di bonifici diversi dalla pensione): Intestatario/i IBAN. (NB: in caso di c/c intestato a persona diversa dal beneficiario o dal suo tutore, occorre delega redatta secondo il fac simile di cui all Allegato 8) liquidato tramite incasso diretto presso qualsiasi filiale della Banca Intesa San Paolo. (NB: eventuali delegati all incasso dovranno presentare allo Sportello Bancario delega all incasso sottoscritta dal beneficiario, recante l indicazione dei dati anagrafici, indirizzo e codice fiscale della persona delegata alla quietanza). Allega, altresì, ai fini di cui alla presente domanda: Copia Carta Identità dell eventuale richiedente diverso dal beneficiario; Copia Carta identità del beneficiario; Copia del decreto di nomina a curatore, tutore od amministratore di sostegno del beneficiario; Autodichiarazione assistente/i familiare/i; Copia carta identità assistente/i familiare/i; Copia contratto badante/assistente personale; Copia ultima busta paga badante/assistente personale; Attestazione ISEE in corso di validità; Copia verbale di riconoscimento dell invalidità civile (se non attestata dal medico curante con Allegato 4b); Copia certificazione di disabilità grave (se non attestata dal medico curante con Allegato 4b); Scheda di valutazione compilata dal medico curante (v. Allegato 4), eventualmente corredata dell Allegato 4b; Eventuale delega all incasso in favore di persona diversa dal beneficiario (v. Allegato 8);. (Luogo e data) In fede

4 CONSENSO DELL INTERESSATO AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 Io sottoscritto. dichiara di aver preso visione dell informativa sulla privacy di cui all art. 13 dell Avviso e di acconsentire all uso ivi descritto dei dati personali e sensibili resi ai fini della presente domanda.. (Luogo e data) In fede

5 All. 2 AUTODICHIARAZIONE REQUISITI ASSISTENTE FAMILIARE Il/La sottoscritto/a... nato/a a prov. (...) il... residente a.. prov. (...) in via....n.. in qualità di ( grado di parentela ) Codice fiscale documento d'identità n... rilasciato da. con scadenza... consapevole che il Comune di residenza, ai sensi dall art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. DICHIARO - di essere familiare o parente convivente / non convivente anagraficamente con..... per il/la quale è stato richiesto il riconoscimento del beneficio per gli interventi dell assistente familiare; Specificare il grado di parentela: coniuge/convivente figlio/a/i padre madre fratello/sorella altro.. - di essere occupato nella sua assistenza: per 40 o più ore settimanali i 24h su 24 da 24 a 39 ore settimanali da 14 a 23 ore settimanali - di essere nella seguente condizione: ( barrare la casella corrispondente ) disoccupato casalinga pensionato cassaintegrato a zero ore mobilità lavoratore part-time (max 20 h sett.li) lavoratore a tempo pieno per n. ore settimanali così giornalmente articolate:... - di non avere alcun riconoscimento di invalidità - di avere un invalidità del /100 - di essere la persona che si occupa unicamente o principalmente dell accudimento del beneficiario;

6 - di essere supportato nell attività di cura del proprio congiunto da: Nome e Cognome Indirizzo di residenza Parentela rispetto all interessato Ore di assistenza giornaliera garantite Ore di assistenza settimanale garantite - di svolgere le seguenti prestazioni per il familiare assistito: Cura della persona igiene personale parziale igiene personale totale (bagno/doccia) assistenza nella vestizione assistenza nella deambulazione assistenza negli spostamenti alzata e messa a letto assistenza controllo sfinterico assistenza nell assunzione dei pasti somministrazione dei farmaci assistenza notturna altro: Attività domestiche preparazione dei pasti cura dell ambiente di vita altro:. (Luogo e data) In fede (allegare copia del documento di identità)

7 All. 3 AUTODICHIARAZIONE REQUISITI ASSISTENTE FAMILIARE SECONDARIO Il/La sottoscritto/a... nato/a a prov.. (...) il... residente a.. prov.. (...) in via....n.. in qualità di ( grado di parentela ) Codice fiscale documento d'identità n... rilasciato da. con scadenza... consapevole che il Comune di residenza, ai sensi dall art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. DICHIARO - di essere familiare o parente convivente / non convivente anagraficamente con il sig./la sig.ra..... per il/la quale è stato richiesto il riconoscimento del beneficio per gli interventi dell assistente familiare; Specificare il grado di parentela: coniuge/convivente figlio/a/i padre madre fratello/sorella altro.. - di essere occupato nella sua assistenza: da.. a. ore al giorno da.. a. ore settimanali - di essere nella seguente condizione: ( barrare la casella corrispondente ) disoccupato casalinga pensionato cassaintegrato a zero ore mobilità lavoratore part-time (max 20 h sett.li) lavoratore a tempo pieno per n. ore settimanali così giornalmente articolate:... - di non avere alcun riconoscimento di invalidità - di avere un invalidità del /100 - di essere la persona che affianca l assistente familiare principale nell accudimento del beneficiario;

8 - di svolgere le seguenti prestazioni per il familiare assistito: Cura della persona igiene personale parziale igiene personale totale (bagno/doccia) assistenza nella vestizione assistenza nella deambulazione assistenza negli spostamenti alzata e messa a letto assistenza controllo sfinterico assistenza nell assunzione dei pasti somministrazione dei farmaci assistenza notturna altro: Attività domestiche preparazione dei pasti cura dell ambiente di vita altro:. (Luogo e data) In fede (allegare copia del documento di identità)

9 All. 4 SCHEDA DI VALUTAZIONE MEDICA (barrare il punteggio più pertinente al caso) Sig./Sig.ra Nato/a il GRADO DI COMPROMISSIONE DELLA CAPACITA COGNITIVO/COMPORTAMENTALE ASSENTE (nessuna compromissione o non interferenza con la normale attività) LIEVE (presenza di lievi disturbi cognitivi e/o comportamentali, episodi di riduzione delle performance per fatica mentale, con occasionale necessità di assistenza/ausili) MODERATA (presenza di disturbi che condizionano parzialmente l autonomia della persona con frequente necessità di assistenza/ausili) GRAVE (presenza di gravi disturbi che condizionano parzialmente l autonomia della persona con necessità di aiuto nella gestione di attività di problem solving, relazione con gli altri, orientamento, etc..) MOLTO GRAVE (presenza di deterioramento mentale con totale dipendenza dagli altri per incapacità di problem solving/gravi disturbi di relazione con gli altri/disorientamento spazio-temporale) GRADO DI COMPROMISSIONE DEL TONO DELL UMORE ASSENTE (nessuna compromissione o non interferenza con la normale attività) LIEVE (presenza di disturbi dell umore con impatto nella vita sociale, ma con conservazione dell autonomia nelle attività della vita quotidiana) MODERATA (presenza di gravi disturbi dell umore con parziale conservazione dei rapporti sociali e necessità di aiuto saltuario nelle attività della vita quotidiana) GRAVE (presenza di gravi disturbi dell umore che portano all isolamento e necessità di aiuto frequente nelle attività della vita quotidiana) MOLTO GRAVE (presenza di gravi disturbi dell umore che portano all isolamento e richiedono assistenza continuativa per la gestione delle attività quotidiane) PUNTEGGIO PUNTEGGIO TOTALE /8 Data Il Medico Curante (firma e timbro)

10 All. 4 ATTESTAZIONE PERMANENZA REQUISITI DI INVALIDITA E GRAVITA Il/La sottoscritto/a dott./dott.ssa dà atto che il/la Sig./Sig.ra Nato/a a il, affetto/a da persiste tutt oggi in una situazione di invalidità al 100% con riconoscimento dell indennità di accompagnamento ovvero gravità ex art. 3, comma 3, ex L. 104/1992. Data Il Medico Curante (firma e timbro)

11 INFORMAZIONE RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del REU 679/2016 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) Comune di Montano Lucino (CO) SERVIZI SOCIALI Premessa Ai sensi e per gli effetti dell Articolo 13 del Regolamento 679/2016/UE "General Data Protection Regulation", informiamo che il Comune di Montano Lucino tratta i dati personali da lei forniti e liberamente comunicati. Il Comune di Montano Lucino garantisce che il trattamento dei suoi dati personali si svolge nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della sua dignità, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. Riferimenti normativi Si riportano i riferimenti normativi in base ai quali è effettuato il trattamento dei dati sensibili e giudiziari: D.Lgs n. 130; L n. 328; L n. 40; L n. 104; D.Lgs n. 112 e relative disposizioni di attuazione; D.Lgs n. 267; L n. 285; D.P.R n. 309; Codice Civile Art ; D.P.R n. 616; L n. 184; L n. 149; L n. 180; L n. 833; L n. 25; D.Lgs n. 504; D.Lgs n. 286; L n. 431; D.Lgs n. 507; L n. 1044; D.Lgs n. 112; L n. 104; Leggi Regionali e Regolamenti comunali. Finalità del trattamento dei dati. Tutti i trattamenti effettuati dal Comune di Montano Lucino, in qualità di Titolare, sono diretti all espletamento delle funzioni istituzionali in virtù dei compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti (articolo 6.1.c Regolamento 679/2016/UE), nonché all'erogazione di servizi di rilevante interesse pubblico richiesti dal cittadino(articolo 6.1.e Regolamento 679/2016/UE). In particolare, i dati personali particolari/sensibili e giudiziari sono oggetto di trattamento solo in forza di specifiche norme di legge che definiscono i tipi di dati trattabili e le correlate operazioni eseguibili. In particolare, e non esaustivamente per: l inserimento nelle anagrafiche e nei database informatici comunali; la gestione di attività socio-assistenziale di soggetti svantaggiati di tipo domiciliare, di ricovero volontario o coatto; l inserimento in istituti, case di cura e case di riposo; la gestione dell'attività di sostegno delle persone bisognose o non autosufficienti in materia di servizio pubblico di trasporto; la gestione di attività ricreative e per la promozione del benessere della persona; la gestione dei servizi di assistenza in caso di necessità di ricovero di soggetti bisognosi per visite mediche e riabilitazioni presso strutture residenziali; la gestione dei servizi di prevenzione e di riabilitazione nonché di attività culturali ricreative a favore della popolazione anziana; la gestione del servizio di assistenza domiciliare; la gestione di attività volte alla valutazione dei requisiti necessari per accedere alle agevolazioni previste per le varie disabilità; la gestione di integrazione sociale per soggetti disabili e il sostegno di persone bisognose, non autosufficienti o tossicodipendenti; la gestione di attività connesse alla concessione di benefici economici; la gestione delle attività di assistenza nei confronti di minori, anche in relazione a vicende giudiziarie; la gestione di servizi legati all'infanzia; l elaborazione di statistiche interne; assolvere a sue specifiche richieste. Modalità Trattamento dei dati Il trattamento dei suoi dati personali avviene presso gli uffici del Comune di Montano Lucino o, qualora fosse necessario, presso i soggetti indicati al successivo paragrafo Comunicazione e Diffusione dei dati, utilizzando sia supporti cartacei che informatici, per via sia telefonica che telematica, anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con l osservanza di ogni misura cautelativa, che ne garantisca la sicurezza e la riservatezza. Il trattamento si svilupperà in modo da ridurre al minimo il rischio di distruzione o perdita, di accesso non autorizzato, di trattamento non conforme alle finalità della raccolta dei dati stessi. I suoi dati personali sono trattati: nel rispetto del principio di minimizzazione, ai sensi degli articoli 5.1.c e 25.2 del Regolamento 679/2016/UE; in modo lecito e secondo correttezza. I suoi dati sono raccolti: per scopi determinati espliciti e legittimi; esatti e se necessario aggiornati; pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità del trattamento. Natura Obbligatoria e conseguenze di un eventuale mancato conferimento dei dati personali (Art e Regolamento 679/2016/UE) Il conferimento da parte Sua dei dati per le finalità sopra menzionate è obbligatorio. Il loro mancato conferimento comporta la mancata erogazione del servizio richiesto del suo corretto svolgimento e degli eventuali adempimenti di legge. I suoi dati sono conservati presso l'ente e i conservatori esterni. Qualora fosse necessario i suoi dati possono essere conservati anche da parte degli altri soggetti indicati al successivo paragrafo Comunicazione e Diffusione dei dati. Comunicazione e Diffusione dei dati (Art e Regolamento 679/2016/UE) I suoi dati personali, qualora fosse necessario, potranno essere comunicati (con tale termine intendendosi il darne conoscenza ad uno o più soggetti determinati), a: soggetti la cui facoltà di accesso ai dati è riconosciuta da disposizioni di legge, normativa secondaria, comunitaria;

12 INFORMAZIONE RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del REU 679/2016 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) Comune di Montano Lucino (CO) SERVIZI SOCIALI collaboratori, dipendenti, fornitori e consulenti del Comune di Montano Lucino, nell ambito delle relative mansioni e/o di eventuali obblighi contrattuali, compresi i Responsabili dei trattamenti e gli Incaricati, nominati ai sensi del Regolamento 679/2016/UE; persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private, quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell attività del Comune di Montano Lucino nei modi e per le finalità sopra illustrate; Presidenza del Consiglio dei Ministri in relazione alla rilevazione annuale dei permessi per cariche sindacali e funzioni pubbliche elettive (D. Lgs. 165/2001); Agenzia di Tutela della Salute di competenza, Aziende Socio Sanitarie Territoriali, gestori di case di riposo, cooperative sociali, associazioni e organismi di volontariato e alle direzioni di strutture residenziali; altri Comuni o uffici provinciali o regionali; circoscrizioni, istituti scolastici ed enti convenzionati; famiglie affidatarie e/o enti che accolgono minori; autorità giudiziaria; imprese o associazioni convenzionati che offrono servizio di trasporto pubblico; gestori di mense e società di trasporto; istituti scolastici parificati per l applicazione dei benefici economici sulle rette da pagare per gli alunni portatori di handicap; uffici postali, a spedizionieri e a corrieri per l invio di documentazione e/o materiale; istituti di credito per la gestione di incassi e pagamenti. I suoi dati personali non vengono in alcun caso diffusi, con tale termine intendendosi il darne conoscenza in qualunque modo ad una pluralità di soggetti indeterminati, fatti salvi gli obblighi di legge e non sono soggetti a trasferimento in altro Stato. L elenco dettagliato dei soggetti che per conto del comune svolgono dei servizi che prevedono il trattamento di banche dati dell ente è disponibile presso l ufficio della segreteria e sul sito internet nell area Privacy Titolare del Trattamento e Soggetti Coinvolti nel trattamento Il Titolare del trattamento è il Comune di Montano Lucino nella persona del suo Rappresentante Legale protempore, il Sindaco. Ogni informazione inerente il Titolare, congiuntamente all elenco aggiornato dei Responsabili e degli Amministratori di sistema designati, è reperibile presso la sede municipale del Comune in via Liveria n.7, tel , P.E.C: comune.montanolucino@pec.provincia.como.it. Data Protection Officer (DPO)/Responsabile Protezione Dati (RPD) (Art b Regolamento 679/2016/UE) L ente ha anche identificato il Responsabile per la Protezione dei dati (DPO) nella persona Orazio Repetti tel. 0522/ mail info@empathia.it cui il cittadino può rivolgersi per esercitare i sui diritti in tema di trattamento dei dati. Periodo di Conservazione (Art a Regolamento 679/2016/UE) Tutti i dati che la riguardano, saranno conservati per il periodo di tempo previsto dalle normative di legge necessari a rispettare i termini di conservazione stabiliti dal Piano di Conservazione dei comuni italiani (ANCI 2005) e comunque non superiori a quelli necessari per la gestione dei possibili ricorsi/contenziosi. Presso l ufficio della Segreteria è presente un documento di dettaglio che definisce per ciascuna tipologia di dato le regole di conservazione ove queste non sono definite da normative o regolamenti. Diritti dell Interessato (Art b Regolamento 679/2016/UE) Il Regolamento Europeo conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile. L interessato ha diritto di avere conoscenza dell origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati. L interessato, in qualsiasi momento, ha inoltre diritto di: chiedere al Titolare del trattamento, ex Art. 15 Reg. 679/2016/UE, di poter accedere ai propri dati personali; chiedere al Titolare del trattamento, ex Art. 16 Reg. 679/2016/UE, di poter rettificare i propri dati personali, ove quest ultimo non contrasti con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi; chiedere al Titolare del trattamento, ex Art. 17 Reg. 679/2016/UE, di poter cancellare i propri dati personali, ove quest ultimo non contrasti con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi; chiedere al Titolare del trattamento, ex Art. 18 Reg. 679/2016/UE, di poter limitare il trattamento dei propri dati personali; opporsi al trattamento, ex Art. 21 Reg. 679/2016/UE.10. Diritto di presentare reclamo (Art d Regolamento 679/2016/UE) Si rende noto all'interessato che ha il diritto di proporre reclamo ad una autorità di controllo (in particolar modo all'autorità Garante per la protezione dei dati personali). Montano Lucino, DATA Firma per ricevuta COGNOME E NOME IN STAMPATELLO FIRMA