MODULI INFORMATIVI PATENTI UMC VENEZIA INDICE IPERTESTUALE

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1 MODULI INFORMATIVI PATENTI UMC VENEZIA INDICE IPERTESTUALE Conseguimento della patente di guida per esame Tabella delle età per conseguire le varie categorie di patenti e tipi di veicoli per svolgere gli esami Programma esame guida per conseguimento patenti A1 A2 A Programma esame guida per conseguimento patente AM (ciclomotore 2 ruote) Programma esame guida per conseguimento della patente AM (ciclomotore 3 o 4 ruote) Delega all uso del mezzo per guida moto Prenotazione esame moto / dichiarazione esonero responsabilità e conferma dati anagrafici Richiesta files audio per esame quiz informatizzato Tabella patente BE e B codice 96 Duplicato patente per aggiornamento scadenza dopo sospensione Duplicato patente per deterioramento Duplicato patente per smarrimento furto distruzione Duplicato patente per riclassificazione Conversione patente estera Informativa conversione patente extracomunitaria a residenti in Italia da oltre 4 anni Conversione patente militare in congedo Conversione patente militare in servizio Patente internazionale Richiesta permesso provvisorio di guida per rinnovo patente in Commissione Medica Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà Accesso all anagrafe nazionale degli abilitati alla guida Rinnovo del certificato abilitazione professionale KB Conseguimento per esame del certificato abilitazione professionale KB Rinnovo carta di qualificazione del conducente CQC con rilascio nuova patente Scarica i moduli da compilare per le domande riguardanti la patente di guida Modello TT2112 esame, duplicato, riclassificazione, conversione Modello TT746 permesso internazionale Modello TT746C abilitazioni professionali, CQC, KB, ADR

2 CONSEGUIMENTO DELLA PATENTE DI GUIDA PER ESAME A decorrere dalla data del 19/01/2013 i nuovi limiti di età per il conseguimento e per la presentazione delle domande di patenti di guida (il giorno dopo aver compiuto gli anni) sono i seguenti: *AM *A1 *A2 *A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE o 20 se si ha A2 da 2 anni La domanda deve essere redatta, e firmata dentro apposito riquadro a pagina 7, sul modello TT 2112 allegando:. 2 attestazioni del versamento di 16,00 sul c/c postale n. 4028, una incollata nell apposito riquadro del modulo e una attaccata alla cartellina; 1 attestazione del versamento di 15,00 sul c/c postale n e 1 attestazione del versamento di 9,00 sul c/c postale n. 9001, incollate nell apposito riquadro del modulo. Questi versamenti possono essere cumulati in un unico versamento su c/c postale n di 24,00. ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a due foto tessera uguali e recenti, su sfondo bianco e a capo scoperto, da attaccare 1 sul frontespizio e una nell apposito spazio a pag 7 del modello TT 2112 certificato medico in bollo e relativa fotocopia, rilasciato dalla Ulss (prima bisogna rivolgersi al proprio medico di base per il rilascio di certificato anamnestico) in data non anteriore a tre mesi. Sul certificato medico deve essere allegata, con timbro e firma del medico, una fotografia identica a quelle del punto precedente; fotocopia della patente o del C.I.G. per ciclomotori eventualmente posseduti; 2 fotocopie (fronte retro) di un documento di identità e 1 fotocopia codice del fiscale i cittadini extracomunitari, devono allegare fotocopia del permesso di soggiorno valido e originale in visione, oppure fotocopia della ricevuta della presentazione dell istanza di primo rilascio o di rinnovo del permesso di soggiorno ed originali in visione. Gli stessi documenti devono essere esibiti in occasione dell esame di guida; se il candidato è minorenne (patente di categoria A1), la pratica deve essere firmata anche da un genitore o tutore e deve essere allegata la fotocopia di un suo documento d identità valido se il modulo è presentato da persona diversa dell interessato vedi delega sotto ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE * PER LE INFORMAZIONI SULLO SVOLGIMENTO DELLA PROVA D ESAME PER PATENTI AM A1 A2 A CONSULTARE IL SITO NELLA SEZIONE INFORMAZIONI PATENTI Al candidato viene rilasciato, dopo alcuni giorni il modello DTT067 che vale sei mesi dalla data di presentazione della domanda e dà diritto a due prove di teoria. Il giorno seguente il superamento dell esame di teoria viene emesso il Foglio Rosa modello TT1561N valido 6 mesi, che autorizza ad esercitarsi alla guida e dà diritto a due prove di guida. IMPORTANTE: E POSSIBILE RICHIEDERE LA PRENOTAZIONE DELL ESAME DI TEORIA SCRIVENDO ALL INDIRIZZO [email protected] INDICANDO I PROPRI DATI ANAGRAFICI E IL N. DELLA RICHIESTA DI FOGLIO ROSA. MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

3 PAT ANNI VEICOLO CON CUI SI DOVRA' FARE L'ESAME AM 14 A1 16 A2 18 A 24 o 20 se si ha A2 da 2 anni ciclomotori a due ruote (categoria L1e), ovvero ciclomotori a tre ruote (categoria L2e) o quadricicli leggeri (categoria L6e), omologati per il trasporto di un passeggero oltre al conducente, non necessariamente dotati di cambio di velocità manuale, di potenza max 4kW max 50cc max 45 km/h max 4kW per motori elettrici o ad accensione non comandata Motocicli aventi una cilindrata da 120 a 125 cc, potenza max 11 Kw, rapporto peso potenza non superiore a 0,1 kw/kg Motociclo senza sidecar, avente una cilindrata minima di 400 cm3 e una potenza da 20 a 35 kw con un rapporto potenza/peso non superiore a 0,2 kw/kg e che non siano derivati da una versione che sviluppa oltre il doppio della potenza massima Motociclo senza sidecar, avente una cilindrata minima di 600 cm3 e una potenza di almeno 40 kw B1 16 un quadriciclo a motore (L7e), capace di sviluppare una velocità di almeno 60 km/h. B 18 Un veicolo a quattro ruote di categoria B, capace di sviluppare una velocità di almeno 100 km/h. BE 18 C1 18 C1E 18 Un insieme composto di un veicolo adatto alla prova per la categoria B e un rimorchio con massa limite di almeno kg, capace di sviluppare una velocità di almeno 100 km/h e non rientrante in quanto insieme nella categoria B; lo spazio di carico del rimorchio deve consistere in un cassone chiuso di altezza e di larghezza almeno pari a quelle della motrice; il cassone può anche essere leggermente meno largo della motrice, purché, in tal caso, la visione posteriore risulti possibile soltanto attraverso gli specchietti retrovisori esterni di quest'ultima; il rimorchio deve essere presentato con un minimo di 800 kg di massa totale effettiva. Massa massima rimorchio 3500 kg Un veicolo di categoria C1 con massa limite pari o superiore a 4000 kg, non oltre 7500 kg, lunghezza pari o superiore a 5 m, capace di sviluppare una velocità di almeno 80 km/h; esso deve disporre di ABS e deve essere dotato dell'apparecchio di controllo di cui al regolamento (CEE) n. 3821/85 e successive modificazioni; lo spazio di carico deve consistere in un cassone chiuso di altezza e di larghezza almeno pari a quelle della cabina. Un insieme composto di un veicolo adatto alla prova per la categoria C1 e un rimorchio con massa limite pari o superiore a 1 250kg, con lunghezza complessiva pari o superiore ad 8 m e capace di sviluppare una velocità di almeno 80 km/h; lo spazio di carico del rimorchio deve consistere in un cassone chiuso di altezza e di larghezza almeno pari a quelle della motrice; il cassone può anche essere leggermente meno largo della motrice, purché, in tal caso, la visione posteriore risulti possibile soltanto attraverso gli specchietti retrovisori esterni di quest'ultima; il rimorchio vede essere presentato con un minimo di 800 kg di massa totale effettiva. C 21 CE 21 D1 21 D1E 21 D 24 DE 24 Un veicolo di categoria C con massa limite pari o superiore a kg, lunghezza pari o superiore a 8 m, larghezza pari o superiore a 2,40 m capace di sviluppare una velocità di almeno 80 km/h; il veicolo deve disporre di ABS, di un cambio dotato di almeno 8 rapporti per la marcia avanti, nonché dell'apparecchio di controllo di cui al regolamento (CEE) n. 3821/85, e successive modificazioni; lo spazio di carico deve consistere in un cassone chiuso di altezza e di larghezza almeno pari a quelle della cabina; il veicolo deve essere presentato con un minimo di kg di massa totale effettiva. un autoarticolato o un insieme composto di un veicolo adatto alla prova per la categoria C e un rimorchio di lunghezza pari o superiore a 7,5 m; nei due casi la massa limite deve essere pari o superiore a kg, la lunghezza complessiva pari o superiore ai 14 m e la larghezza pari o superiore ai 2,40 m; i veicoli devono essere capaci di sviluppare una velocità di almeno 80 km/h e devono disporre di ABS, di un cambio dotato di almeno 8 rapporti per la marcia avanti, nonché dell'apparecchio di controllo di cui al regolamento (CEE) n. 3821/85, e successive modificazioni; lo spazio di carico del rimorchio deve consistere in un cassone chiuso di altezza e di larghezza almeno pari a quelle della motrice; il veicolo deve essere presentato con un minimo di kg di massa totale effettiva. Un veicolo di categoria D1 con massa limite pari o superiore a 4000 kg, lunghezza pari o superiore a 5 m, massimo 16 posti escluso il conducente e capace di sviluppare una velocità di almeno 80 km/h; esso deve essere dotato dell'apparecchio di controllo di cui al regolamento (CEE) n. 3821/85, e successive modificazioni. Un insieme composto di un veicolo adatto alla prova per la categoria D1 e un rimorchio con massa limite pari o superiore a kg e capace di sviluppare una velocità di almeno 80 km/h; lo spazio di carico del rimorchio deve consistere in un cassone chiuso di altezza e di larghezza di almeno 2 m; il rimorchio deve essere presentato con un minimo di 800 kg di massa totale effettiva un veicolo di categoria D di lunghezza pari o superiore a 10 m, di larghezza pari o superiore a 2,40 m e capace di sviluppare una velocità di almeno 80 km/h; deve disporre di ABS e deve essere dotato dell'apparecchio di controllo di cui al regolamento (CEE) n. 3821/85, e successive modificazioni. un insieme composto di un veicolo adatto alla prova per la categoria D e un rimorchio con massa limite pari o superiore a kg, di larghezza pari o superiore a 2,40 m e capace di sviluppare una velocità di almeno 80 km/h; lo spazio di carico del rimorchio deve consistere in un cassone chiuso di altezza e di larghezza di almeno 2 m; il rimorchio deve essere presentato con un minimo di 800 kg di massa totale effettiva.

4 PROGRAMMA PER L ESAME DI GUIDA PER IL CONSEGUIMENTO PATENTI A1, A2 e A Il motociclo impiegato per effettuare la prova di guida deve avere le seguenti caratteristiche: categoria A1: Motociclo senza sidecar da 115 a 125 cc, fino a 11kW e PS fino a 0,1 kw/kg (se con motore elettrico: PS da 0,08 kw/kg a 0,1 kw/kg), velocità 90 Km/h; categoria A2: Motociclo senza sidecar con almeno 395 cc, potenza da 20 a 35 kw e PS fino a 0,2 kw/kg (se con motore elettrico: PS da 0,15 kw/kg a 0,2 kw/kg), non depotenziata più 50% della potenza originaria; categoria A: Motociclo senza sidecar con almeno 595 cc e 40 kw). Non è consentito sostenere la prova d'esame con un motociclo a due ruote anteriori. I veicoli possono essere muniti di cambio di velocità automatico o manuale. Il candidato deve comunicare la scelta del tipo di cambio al momento della prenotazione dell esame di guida. La prova pratica di guida si articola in sei fasi: le prove delle fasi da I a V si svolgono in area chiusa, appositamente attrezzata, libera da ogni tipo di ostacolo. L area deve essere agevolmente accessibile con i veicoli d esame ed essere dotata di pavimentazione in buono stato. La prova della fase VI si svolge nel traffico. Il candidato è ammesso alla fase successiva, solo se ha superato le prove di quella precedente. I FASE: VERIFICA DELLA CAPACITÀ DI PREPARARSI AD UNA GUIDA SICURA Il candidato deve sapersi preparare ad una guida sicura, effettuando le seguenti operazioni: a) indossare correttamente il casco integrale e abbigliamento protettivo di altro tipo, ove prescritto; b) effettuare, a caso, un controllo di pneumatici, freni, sterzo, interruttore di emergenza, catena, livelli dell'olio, luci, catadiottri, indicatori di direzione e dispositivi di segnalazione acustica. c) togliere il motociclo dal cavalletto senza l'aiuto del motore e camminare a fianco del veicolo; d) parcheggiare il motociclo sul cavalletto; II FASE: PROVE DI EQUILIBRIO A VELOCITÀ RIDOTTA Preparazione della prova All'interno del corridoio in figura, disporre 5 coni in gomma, in linea retta, alla distanza di: 4 m. l'uno dall'altro, per la prova per il conseguimento delle patenti di guida di categoria A1; 4,5 m. l'uno dall'altro, per la prova per il conseguimento delle patenti di categoria A2 e A; delimitare la zona dello slalom con corridoio orizzontale pari a 2,20 m.. Disporre, alla distanza di 8 m. dall'ultimo cono e sull'asse del corridoio, un ulteriore cono, ed intorno a questo altri 5 coni, alla distanza di: 3,5 m., per la prova per il conseguimento delle patenti di guida di categoria A1; 4,5 m., per la prova per il conseguimento delle patenti di guida di categoria A2 e A; in modo che le congiungenti con il cono centrale formino fra loro, e con la congiungente i 2 coni, angoli di 60 gradi. Nessun cono deve essere sistemato sulla congiungente i 2 coni. Svolgimento della prova Il candidato dovrà effettuare un percorso, a velocità ridotta, lasciando alternativamente, da una parte e dall'altra ciascuno dei 5 coni, scostandosi da essi il meno possibile, ovvero rimanendo all'interno del corridoio; quindi dovrà descrivere, a velocità ridotta e nel modo più regolare possibile, un percorso avvolgente il cono posto inizialmente e collocato all'interno della zona delimitata dai 5 coni aggiunti. Penalizzazioni: a) abbattere uno o più coni; b) saltare un cono, omettendo di svolgere il percorso che parzialmente deve avvolgerlo; 1 c) allontanarsi eccessivamente dai coni o oltrepassare la segnaletica orizzontale;

5 d) effettuare la curva in modo irregolare nel tracciato; e) mettere un piede a terra; f) impiegare un tempo eccessivo; g) coordinare in modo irregolare la guida dimostrando scarsa abilità. III FASE: PASSAGGIO IN CORRIDOIO STRETTO LEGENDA: X= 1,10 m. per A1 X= 1,30 m. per A2-A Preparazione della prova Delimitare un corridoio lungo 45 m. e largo 1,10 m. per A1 e largo 1,30 m. per A2-A. I primi 15 m., necessari per portare il veicolo in velocità, sono dotati di sola segnaletica orizzontale e gli ultimi 30 m. anche con coni in gomma o in materiale plastico, posti a distanza di 1 m. l'uno dall'altro e lungo due linee rette e parallele. Svolgimento della prova Il candidato deve percorrere il corridoio delimitato dai coni (30 m.) ad almeno 30 km/h. Penalizzazioni: a) abbattere uno o più coni; b) abbattere uno o più coni; c) oltrepassare la segnaletica orizzontale; d) non raggiungere la velocità stabilita IV FASE: SUPERAMENTO OSTACOLO 2

6 LEGENDA: X= 60 m per A1 X= 44 m per A2-A Y= 6 m per A1 Y= 7 m per A2-A Z= 4,5 m per A1-A2-A Preparazione della prova Disporre un corridoio pari a 60 m. per A1 e 44 m. per A2-A con segnaletica orizzontale a distanza di 1,10 m. (nella fase transitoria la lunghezza è ridotta a 44 m. per tutte le categorie). Disporre a 15 m. dall'arrivo 2 coni di segnalazione esterni al corridoio. Al termine del corridoio disporre 8 coni formanti un rettangolo di dimensioni 6 m. x 4,5 m per A1 e 7m. x 4,5 m. per A2-A. Al centro del rettangolo devono essere posizionati 4 coni a distanza di 1 m. uno dall'altro, in modo da formare un quadrato concentrico con il rettangolo ed i cui lati sono paralleli con esso. Predisporre un corridoio di uscita pari almeno a 5 m. delimitato con segnaletica orizzontale. Svolgimento della prova Il candidato percorre il corridoio marciando a velocità non inferiore a 50 km/h (nella fase transitoria la velocità è ridotta a 30 km/h) e in corrispondenza dei 2 coni posti a 15 m. dal rettangolo, adegua la velocità, affronta l'ostacolo rappresentato dal quadrato, superandolo a destra o a sinistra, senza uscire dai limiti del rettangolo e rimettendosi nel corridoio di uscita. Penalizzazioni toccare e/o abbattere i coni o uscire dal loro allineamento; rallentare prima di superare i coni posti a 15 m.dal rettangolo; coordinare in modo irregolare la guida dimostrando scarsa abilità; non riuscire a riprendere la traiettoria in uscita dal rettangolo oltrepassando la segnaletica orizzontale V FASE: PROVE DI FRENATA LEGENDA: X= 60 m per A1 X= 44 m per A2 e A Preparazione della prova Disporre al termine del corridoio di figura, ed alla distanza di 1 m., 2 coni in modo che l allineamento risulti perpendicolare con il percorso, e tale che l'asse di questo coincida con l'asse del segmento delimitato dai 2 coni. Altri 2 coni, parimenti ad 1 m. fra loro, dovranno essere disposti in modo che l'allineamento prodotto risulti parallelo al primo e distante 1 m. da questo. Svolgimento della prova (da ripetersi due volte) Il candidato, partendo dall'inizio della base di 60 m. per A1 e 44 m per A-A2, deve arrestare il veicolo in modo che la ruota anteriore superi il primo allineamento, ma non il secondo. La prova è ripetuta per due volte (nella fase transitoria la lunghezza è ridotta a 44 m. per tutte le categorie). La seconda prova è effettuata a velocità di almeno 50 km/h utilizzando sia il freno anteriore che posteriore (nella fase transitoria la velocità è ridotta a 30 km/h). 3

7 Penalizzazioni: arrestare il motoveicolo con la ruota anteriore che non ha superato il primo allineamento; arrestare il motoveicolo con la ruota anteriore che ha superato il secondo allineamento; coordinare in modo irregolare la guida dimostrando scarsa abilità. VI FASE: COMPORTAMENTO NEL TRAFFICO In questa fase l'esaminatore segue il candidato a bordo di una autovettura messa a disposizione dal candidato privatista. Per impartire le indicazioni relative al percorso l esaminatore utilizza un sistema di comunicazione audio, verificando che tale sistema sia dotato di vivavoce attivo, sia in chiamata che in ricezione, in modo permanente. Il candidato deve eseguire, in condizioni normali di traffico, in tutta sicurezza ed adottando le opportune precauzioni, le seguenti operazioni: partenza da fermo: da un parcheggio, dopo un arresto nel traffico, uscendo da una strada secondaria; guida su strada rettilinea: comportamento nei confronti dei veicoli che provengono dalla direzione opposta, anche in caso di spazio limitato; guida in curva; incroci: affrontare e superare incroci e raccordi; cambiamento di direzione: svolta a destra ed a sinistra; cambiamento di corsia; ingresso/uscita dall'autostrada (o eventuali strade ad essa assimilabili): ingresso mediante corsia di accelerazione; uscita mediante corsia di decelerazione; sorpasso/superamento: sorpasso di altri veicoli (se possibile); superamento di ostacoli (ad esempio vetture posteggiate); essere oggetto di sorpasso da parte di altri veicoli (se del caso); elementi e caratteristiche stradali speciali (se del caso): rotonde; passaggi a livello; fermate di autobus/tram; attraversamenti pedonali; guida su lunghe salite/discese; gallerie; rispetto delle necessarie precauzioni nello scendere dal veicolo. N. B. IL GIORNO DELL ESAME IL CANDIDATO AL CONSEGUIMENTO DELLE PATENTI AM A1 A2 A DEVE ESSERE FORNITO DI: ATTREZZATURA E DISPOSITIVI DI PROTEZIONE MINIMA Tutti i candidati devono indossare almeno: pantaloni lunghi, guanti antiscivolo, scarpe chiuse o stivali senza lacci, giubbotto, casco integrale omologato per le categorie AM A1 A2 A o casco omologato con visiera solo per categoria AM, giubbotto o pettorina retro-riflettente ad alta visibilità. Gli indumenti dovranno essere ovviamente compatibili con la stagione. importante: il motociclo e il ciclomotore usati per l esame devono avere gli indicatori di direzione DOCUMENTAZIONE RICHIESTA Carta d identità, quando si effettua il primo conseguimento della patente. Eventuale patente posseduta, quando si effettua l estensione ad altra categoria Eventuale CIGC,se posseduto Foglio rosa Permesso di soggiorno per chi proviene da paesi extracomunitari Modulo Delega all uso del mezzo e accompagnatore compilato nelle parti che necessitano

8 PROGRAMMA PER L ESAME DI GUIDA PER IL CONSEGUIMENTO PATENTE AM L'esame si può svolgere su: a) ciclomotori a due ruote (categoria L1e); b) ciclomotori a tre ruote (categoria L2e) e quadricicli leggeri (categoria L6e), se omologati per il trasporto di un passeggero oltre al conducente e dotati di retromarcia. I veicoli possono essere muniti di cambio di velocità automatico o manuale. Il candidato deve comunicare la scelta del veicolo e tipo di cambio al momento della prenotazione dell esame.la prova pratica di guida si effettua in due fasi: PRIMA FASE: verifica della capacità dei comportamenti alla guida. Si svolge in aree chiuse al traffico appositamente attrezzate e consiste nell esecuzione di talune manovre, diverse a seconda del veicolo con il quale si effettua. Manovre da effettuare per esame con ciclomotore a due ruote: 1. SLALOM. 1.1 Preparazione della prova. Disporre 5 coni in gomma, o in materiale plastico, in linea retta, alla distanza di 4 m l uno dall altro. 1.2 Svolgimento della prova. il candidato dovrà effettuare un percorso lasciando alternativamente da una parte e dall altra ciascuno dei 5 coni, e scostandosi da essi il meno possibile. 1.3 Penalizzazioni Abbattere uno o più coni; Saltare un cono, omettendo di svolgere il percorso che parzialmente deve avvolgerlo; Allontanarsi eccessivamente dai coni; Mettere un piede a terra; Impiegare un tempo eccessivo; Coordinare in modo irregolare la guida dimostrando scarsa abilità. 2. OTTO. 2.1 Preparazione della prova. Disporre due coni alla distanza di 8 m. Collocare intorno a ciascuno dei 2 coni, alla distanza di 3,5 m, altri 5 coni, in modo che le congiungenti con il cono centrale formino fra loro e la congiungente i 2 coni, angoli di 60. Nessun cono deve essere sistemato sulla congiungente i due coni. 2.2 Svolgimento della prova. Il candidato dovrà descrivere un otto, quanto più possibile regolare, avvolgente i 2 coni posti inizialmente e collocato all interno della zona delimitata dai 10 coni aggiunti. 2.3 Penalizzazioni Abbattere uno o più coni; Disegnare un otto irregolare; Mettere un piede a terra; Impiegare un tempo eccessivo; Coordinare in modo irregolare la guida dimostrando scarsa abilità. 3. PASSAGGIO IN CORRIDOIO STRETTO. 3.1 Preparazione della prova. Delimitare con coni posti a 50 cm un corridoio lungo 6 m e largo quanto la massima larghezza della moto all altezza dei coni, più 30 cm. 3.2 Svolgimento della prova. Il candidato deve percorrere il corridoio a bassa velocità. 3.3 Penalizzazioni Abbattere uno o più coni; Mettere un piede a terra. 4. FRENATURA. 4.1 Preparazione della prova. Al termine di un percorso rettilineo di 25 m disporre, alla distanza di 1 m, 2 coni in modo che il relativo allineamento risulti perpendicolare con il percorso, e tale che l asse di questo coincida con l asse del segmento delimitato dai 2 coni. 1

9 Altri 2 coni, parimenti ad 1 m. fra loro dovranno essere disposti in modo che l allineamento prodotto risulti parallelo al primo e distante un metro da questo. 4.2 Svolgimento della prova. Il candidato, partendo dall inizio della base di 25 m, deve passare in 2^ marcia ed arrestare il veicolo in modo che la ruota anteriore superi il primo allineamento, ma non il secondo. 4.3 Penalizzazioni Arrestare il motociclo con la ruota anteriore che non ha superato il primo allineamento; Arrestare il motociclo con la ruota anteriore che ha superato il secondo allineamento; Coordinare in modo irregolare la guida dimostrando scarsa abilità. N. B. IL GIORNO DELL ESAME IL CANDIDATO AL CONSEGUIMENTO DELLE PATENTI AM A1 A2 A DEVE ESSERE FORNITO DI: ATTREZZATURA E DISPOSITIVI DI PROTEZIONE MINIMA Tutti i candidati devono indossare almeno: pantaloni lunghi e protezione delle ginocchia, guanti antiscivolo, scarpe chiuse o stivali senza lacci, giacca con protezione dei gomiti e delle spalle, casco integrale omologato per le categorie AM A1 A2 A o casco omologato con visiera solo per categoria AM, giubbotto o pettorina retro-riflettente ad alta visibilità. Gli indumenti dovranno essere ovviamente compatibili con la stagione. importante: il motociclo e il ciclomotore usati per l esame devono avere gli indicatori di direzione DOCUMENTAZIONE RICHIESTA Carta d identità, quando si effettua il primo conseguimento della patente. Eventuale patente posseduta, quando si effettua l estensione ad altra categoria Eventuale CIGC,se posseduto Foglio rosa Permesso di soggiorno per chi proviene da paesi extracomunitari Modulo Delega all uso del mezzo e accompagnatore compilato nelle parti che necessitano 2

10 Manovre da effettuare per esame con ciclomotore a tre o a quattro ruote: I ciclomotori a tre ruote e i quadricicli leggeri devono essere dotati di retromarcia. 1. PREPARAZIONE DEL VEICOLO: regolazione del sedile nella corretta posizione di guida; regolazione degli specchietti retrovisori; uso della cintura di sicurezza. 2. MANOVRE DI BASE: accensione del motore; innesto della marcia (se presente); partenza; accelerazione/decelerazione del veicolo. 3. IMPOSTAZIONE E CONTROLLO DELLA CURVA Lunghezza area di manovra: 18 m e Larghezza area manovra: 11 m Svolgimento della prova Il candidato, partito all altezza del primo cono, inizia a curvare a destra all altezza del secondo cono; passa in prossimità della linea che delimita la fine dell area di manovra; conclude la curva in corrispondenza del terzo cono e prosegue la marcia a velocità costante fino all ultimo cono. 5. PARCHEGGIO E MARCIA INDIETRO Lunghezza area di manovra: 18/19 m e Larghezza area di manovra: 12 m Svolgimento della prova Il candidato, partito all altezza del primo cono, dopo aver percorso in linea retta circa 10 metri, svolta a sinistra ed arresta il veicolo all interno dell area di sosta delimitata da quattro coni; inserisce successivamente la retro marcia e svolta a destra lasciando alla propria sinistra l ultimo cono delimitatore. 1

11 6. FRENATA DI PRECISIONE MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI Lunghezza area di manovra: circa 20 m e Larghezza area di manovra: 3 mi Svolgimento della prova Il candidato parte all altezza dei primi due coni e, dopo una prima fase di accelerazione, inizia a frenare in modo da arrestare il veicolo in prossimità dei due coni posti al termine del rettilineo. Penalizzazione: Arrestare il veicolo con le ruote anteriori che hanno superato la linea di arresto delimitata dai coni posti al termine del rettilineo. Si accede alla seconda fase solo se si è superata la prima. SECONDA FASE: verifica dei comportamenti di guida nel traffico. In questa fase l'esaminatore segue il candidato a bordo di una autovettura messa a disposizione dal dall'autoscuola ovvero dal candidato privatista. Per impartire le indicazioni relative al percorso l esaminatore utilizza un sistema di comunicazione audio, verificando che tale sistema sia dotato di vivavoce attivo, sia in chiamata che in ricezione, in modo permanente. L'apparecchio radio è messo a disposizione dall'umc per i candidati privatisti o dalle autoscuole per i propri allievi. Il candidato deve eseguire, in condizioni normali di traffico, in tutta sicurezza ed adottando le opportune precauzioni, le seguenti operazioni: a) partenza da fermo: da un parcheggio, dopo un arresto nel traffico, uscendo da una strada secondaria; b) guida su strada rettilinea, esaminando il comportamento del candidato nei confronti dei veicoli che provengono dalla direzione opposta, anche nell'eventualità di circolazione in spazio limitato; c) guida in curva; d) incroci, esaminando la capacità del candidato di affrontare e superare incroci e raccordi; e) cambiamento di direzione: svolta a destra ed a sinistra; cambiamento di corsia; f) sorpasso/superamento: esaminando la capacità del candidato di sorpassare altri veicoli (se possibile), di superare ostacoli (ad esempio vetture posteggiate), di essere oggetto di sorpasso da parte di altri veicoli (se del caso); g) elementi e caratteristiche stradali speciali (se del caso), quali ad esempio: rotonde; passaggi a livello; fermate di autobus/tram; attraversamenti pedonali; guida su lunghe salite/discese; gallerie; h) rispetto delle necessarie precauzioni nello scendere dal veicolo. Se l'esame viene effettuato su un ciclomotore a tre ruote o su un quadriciclo leggero, sul veicolo deve essere presente una persona che funge da istruttore, di età non superiore a 65 anni e titolare di patente di guida di categoria B posseduta da almeno di dieci anni. Sul veicolo, se non appartiene ad un autoscuola, deve essere apposto il contrassegno recante la lettera P. 2

12 ESAME AM - A1 - A2 - A DELEGA ALL USO DEL MEZZO e ACCOMPAGNATORE Per effettuare l esame di guida per motoveicoli e ciclomotori è necessario avere un accompagnatore automunito DA COMPILARE A CURA DEL PROPRIETARIO DEL MEZZO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (articolo 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Il sottoscritto nato a ( ) il / / residente a ( ) via Documento di identità n rilasciato il da Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del d.p.r n.445 in caso di dichiarazioni mendaci dichiara di essere (**) proprietario del veicolo (**) usufruttuario/locatario con facoltà di acquisto/venditore con patto di riservato dominio motociclo ciclomotore a due ruote ciclomotore a tre ruote quadriciclo leggero Marca e modello targa e di mettere a disposizione il predetto veicolo a (cognome) (nome) nato a ( ) il / / residente a ( ) via n foglio rosa del documento di identità n rilasciato il da candidato al conseguimento della patente di categoria AM A1 A2 A ai fini dell espletamento della prova di guida Data firma del proprietario del mezzo (*) (*) allegare fotocopia documento di identità del dichiarante (**) barrare la casella corrispondente al caso che ricorre DA COMPILARE A CURA DELL ACCOMPAGNATORE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (articolo 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Il sottoscritto nato a ( ) il / / residente a ( ) via Documento di identità n rilasciato il da Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del d.p.r n.445 in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA - di essere titolare di patente di guida n rilasciata il - che la stessa tuttora è in corso di validità - che sulla stessa non gravano provvedimenti di sospensione o di revoca alcuna Si allega, ai sensi dell art. 38 comma 3 del D.P.R. 445/2000, copia fotostatica di documento di riconoscimento Data firma dell accompagnatore All esame il candidato deve esibire: un documento di identità valido; il foglio rosa e, se ne è titolare, la patente di guida o il C.I.G. di ciclomotori; autorizzazione all uso del mezzo per l esame, rilasciata dal proprietario del mezzo e dichiarazione sostitutiva di notorietà da parte accompagnatore allegando in entrambi i casi copia documento del dichiarante; carta di circolazione, certificato di assicurazione del motociclo e dell auto al seguito (entrambi i veicoli devono essere in regola con la revisione, in buono stato di funzionamento e pulizia generale) importante: il motociclo e il ciclomotore usati per l esame devono avere gli indicatori di direzione Data firma del candidato

13 DICHIARAZIONE DI CONFERMA DATI ANAGRAFICI ED ESONERO RESPONSABILITA 1) Il sottoscritto nato a ( ) il residente a ( ) via doc id. num. * avendo richiesto di sostenere l esame di guida per l ottenimento della patente di categoria AM, A1, A2, A 2) * in qualità di persona esercitante la patria potestà del minore nato a il residente a ( ) via che richiede di sostenere l esame per l ottenimento della patente di guida di categoria AM, A1, A2, A (* depennare i casi che non ricorrono) DICHIARA - che i dati anagrafici contenuti nel foglio rosa in proprio possesso sono esatti - di MANLEVARE ed ESONERARE l Amministrazione del Ministero dei Trasporti (UMC) da qualsiasi responsabilità, diretta e/o indiretta, per danni che allo stesso dovessero derivare in conseguenza della effettuazione della prova pratica di guida per l ottenimento della patente sopraindicata, da eseguirsi sui circuiti predisposti. Si obbliga altresì a rinunciare a qualsivoglia pretesa di costo e/o spesa (ivi incluse le spese legali) in caso di eventi dannosi. Luogo e data In fede. PRENOTAZIONE ESAME PATENTE AM - A1 - A2 A VENEZIA, Prot n (marca operativa) Candidato: Oggetto: autorizzazione a recarsi con il veicolo targato presso la sede della Motorizzazione Civile di Venezia, sda della Motorizzazione 13, il giorno alle ore per sostenere la prova pratica di guida per patente categoria AM-A1- A2-A In relazione alla prenotazione della prova pratica di guida per la patente di categoria AM - A1 - A2 - A si autorizza il transito del veicolo di cui trattasi nelle aree di accesso all'ufficio provinciale Motorizzazione Civile di Venezia alle seguenti condizioni: 10 km/h lungo tutto il percorso della motorizzazione cautela particolare in corrispondenza dell'intersezione con la strada di uscita dei mezzi dei Vigili del Fuoco ed arresto in corrispondenza dell' immissione sulla rotatoria. La circolazione nelle aree di accesso, essendo le stesse non ancora abilitate all'uso pubblico, deve essere effettuata con la massima precauzione e sotto l'esclusiva responsabilità dell'utente la presente autorizzazione deve essere ritirata dall'esaminatore e conservata nel fascicolo d'esame p. il Direttore All esame il candidato deve esibire: un documento di identità valido; il foglio rosa e, se ne è titolare, la patente di guida o il C.I.G. di ciclomotori; autorizzazione all uso del ciclomotore o del motociclo per l esame, rilasciata dal proprietario del mezzo e dichiarazione sostitutiva di notorietà da parte accompagnatore allegando in entrambi i casi copia documento del dichiarante; carta di circolazione, certificato di assicurazione del motociclo e dell auto al seguito (entrambi i veicoli devono essere in regola con la revisione, in buono stato di funzionamento e pulizia generale) PAT ANNI VEICOLO CON CUI SI DOVRA' FARE L'ESAME ciclomotori a due ruote (categoria L1e), ovvero ciclomotori a tre ruote (categoria L2e) o quadricicli leggeri (categoria L6e), AM 14 omologati per il trasporto di un passeggero oltre al conducente, non necessariamente dotati di cambio di velocità manuale, di potenza max 4kW max 50cc max 45 km/h max 4kW per motori elettrici o ad accensione non comandata A1 16 A (20 se si ha A A2 da 2 anni) motociclo senza sidecar avente potenza fino a 11kW e velocità minima pari a 90 km/h; - motore a combustione interna: cilindrata compresa tra 115 e 125 cc; rapporto potenza/peso riferito alla tara fino a 0,10 kw/kg; - motore elettrico: rapporto potenza / peso riferito alla tara da 0,08 a 0,10 kw/kg. motociclo senza sidecar avente potenza compresa tra 20 e 35 kw; non depotenziata più del 50% della potenza originaria. - motore a combustione interna: cilindrata di almeno 395 cc e rapporto potenza/peso riferito alla tara fino a 0,20 kw/kg; - motore elettrico: rapporto potenza / peso riferito alla tara da 0,15 a 0,20 kw/kg. motociclo senza sidecar avente massa a vuoto superiore a 175 kg e potenza di almeno 40 kw. - motore a combustione interna: cilindrata di almeno 595 cc; - motore elettrico: rapporto potenza / peso riferito alla tara di almeno 0,25 kw/kg. ABBIGLIAMENTO TECNICO DEI CANDIDATI Durante l esecuzione delle prove i candidati dovranno indossare: CASCO INTEGRALE OMOLOGATO (SOLO PER AM PUO ESSERE CASCO CON VISIERA OMOLOGATO) GUANTI GIACCA CON PROTEZIONE DEI GOMITI E DELLE SPALLE SCARPE CHIUSE PANTALONI LUNGHI E PROTEZIONE DELLE GINOCCHIA importante: il motociclo e il ciclomotore usati per l esame devono avere gli indicatori di direzione

14 Marca da bollo 16,00 Codice e denominazione dell Autoscuola ALL UFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE VENEZIA OGGETTO: richiesta di supporto audio esame di teoria per il conseguimento della patente di guida Il/la sottoscritto/a Nato/a il Codice fiscale Marchetta operativa n. CHIEDE Di essere ammesso a sostenere la prova teorica per il conseguimento della patente di guida utilizzando il SUPPORTO AUDIO nella lingua: A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali conseguenti alle false dichiarazioni e all uso di atti e documenti falsi, consapevole altresì, che in caso di falsa certificazione decadrà da eventuali benefici conseguiti con la stessa (artt.75 e 76 D.P.R.445/2000), DICHIARA(*) Di non aver conseguito il diploma di terza media e di aver frequentato fino alla classe presso l Istituto di Di non conoscere la lingua italiana nella forma scritta Di essere affetto da patologia che determina gravi difficoltà nella comprensione dei testi scritti. Si allega, come prescritto, un certificato di un medico di neuropsichiatria in cui è specificatamente attestato che il candidato E affetto da disturbo specifico di apprendimento della lettura e/o scrittura. (*) Barrare il caso che ricorre Si allega alla presente la fotocopia completa e leggibile di un documento di identità., (luogo e data) Firma del richiedente

15 PATENTE BE E PATENTE B CON CODICE 96 La Patente B cod.96 BE Consente di guidare Cos'è la MCPC? Motrice di categoria B + rimorchio di MCPC >750 Kg con la somma delle due MCPC >3500 Kg e <= 4250 Kg Motrice di categoria B + rimorchio di MCPC >750 Kg e <= 3500 Kg - con la somma delle due MCPC > 4250 Kg e <= 7000 Kg La Massa Complessiva a Pieno Carico è la massa massima autorizzata del veicolo e corrisponde alla Tara più la Portata massima ; si trova scritta al punto F2 delle Carte di Circolazione e sulla targhetta V.I.N. dei Veicoli Per il Conseguimento B cod.96 BE Bisogna già avere la Patente? Serve un nuovo Certificato Medico? E' necessario l'esame di Teoria? Foglio rosa per esercitarsi alla guida? Per esercitarsi alla guida serve un istruttore? di categoria B e non BS (B speciale), è possibile conseguire l'estensione cod.96 insieme alla patente B NO, essendo solo una estensione, la scadenza rimane quella della Patente B NO Alla presentazione della domanda SI, se ci sono i doppi comandi deve essere un Istruttore abilitato; se senza d.c. in possesso di patente B.96 da almeno dieci anni o di pat. BE o CE o C1E o DE o D1E ed età inferiore ai 65 anni Si, di categoria B e non BS (B speciale) SI, con rinnovo della scadenza SI, orale (è escluso chi ha conseguito la patente B con i nuovi quiz integrati B+BE, in uso dal ) Dopo il superamento esame di teoria o, se esente, alla presentazione della domanda SI, se ci sono i doppi comandi deve essere un Istruttore abilitato; se senza d.c. in possesso di patente BE da almeno dieci anni oppure di pat. CE o C1E o DE o D1E ed età inferiore ai 65 anni Bisogna avere due specchi supplementari? Bisogna avere i contrassegni "P"? E' obbligatoria l'assicurazione RC? SI (omologati) se il rimorchio eccede la larghezza della motrice. Devono sporgere dalla sagoma maggiore ma non oltre i 20 cm (salvo se sono più alti di 2 metri da terra) SI, montati uno davanti alla motrice e uno dietro al rimorchio senza ostacolare la visibilità del guidatore e dell'istruttore, deve avere le caratteristiche del Regolamento (misure e fondo bianco retroriflettente). E' previsto un diverso contrassegno per i veicoli del parco veicolare delle Scuole Guida. SI, per la Motrice (con gancio traino) e per il Rimorchio (rischio statico) - per entrambi devono essere esibiti a richiesta il Contrassegno e il Certificato di Assicurazione All'esame di Guida B cod.96 BE Proprietà dei veicoli: La motrice può essere un Autocarro (cat.n1)? del Candidato o della sua Autoscuola o di un terzo che ne autorizzi l'uso (vedi modulo) Si, ma sempre con almeno tre posti (candidato + istruttore + esaminatore) Si può avere il cambio automatico? SI, senza subire ulteriori limitazioni rispetto alla patente B già posseduta SI, ma poi si può guidare solo col cambio automatico (BE con limitazione cod.78) Bisogna avere i doppi comandi? Per il Rimorchio: All'esame di guida, come per le esercitazioni: Nessuna disposizione aggiuntiva NO Oltre a quanto suddetto: MCPC >= 1000 kg ; massa in ordine di marcia >= 800 Kg ; carrozzeria chiusa larga e alta come la motrice o quasi, comunque con vista posteriore solo lateralmente presenza di un Istruttore abilitato o con i requisiti previsti ; specchi laterali se previsto; due contrassegni "P" o "SCUOLA GUIDA" ; due Assicurazioni RC

16 DUPLICATO PATENTE PER AGGIORNAMENTO SCADENZA DOPO SOSPENSIONE Istanza su modello TT 2112 compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente. Attestazione del versamento di 32,00 da effettuare sul c/c postale n Attestazione del versamento di 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali - è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a Certificato della Commissione Medica Locale in bollo (+ fotocopia) NOTE due foto tessera uguali e recenti, su sfondo bianco e a capo scoperto, da attaccare 1 sul frontespizio e una nell apposito spazio a pag 7 del modello TT 2112: in caso di presentazione della domanda da parte di un delegato, una delle due foto deve essere preventivamente autenticata (ad es. in Comune o al rilascio del certificato della Commissione Medica Locale) copia provvedimento sospensione patente emesso da Prefettura documento di identità + fotocopia fotocopia codice fiscale Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi sotto) Per i cittadini extracomunitari è richiesta sempre l'esibizione del permesso di soggiorno in corso di validità in originale o copia dello stesso con contestuale atto sostitutivo di atto di notorietà relativo alla conformità della copia al documento originale (D.P.R. 445/00 Art. 19) ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE IMPORTANTE E possibile richiedere il duplicato della patente per aggiornamento della validità, e di conseguenza ritirare la patente sospesa dalla Prefettura, solo quando detta patente si troverà presso l Ufficio Provinciale della Motorizzazione Civile. Per verificare ciò è possibile compilare l apposita sezione di richiesta informazioni del sito MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

17 DUPLICATO PATENTE PER DETERIORAMENTO Istanza su modello TT 2112 compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente. Fotocopia della patente deteriorata ed originale in visione che sarà restituito all'interessato. La patente deteriorata deve essere consegnata all'ufficio al momento del rilascio del duplicato. Attestazione del versamento di Euro 32,00 da effettuare sul c/c postale n Attestazione del versamento di Euro 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a due foto tessera uguali e recenti, su sfondo bianco e a capo scoperto, da attaccare 1 sul frontespizio e una nell apposito spazio a pag 7 del modello TT 2112: in caso di presentazione della domanda da parte di un delegato, una delle due foto deve essere preventivamente autenticata (ad es. in Comune o al rilascio del certificato medico) documento di identità + fotocopia fotocopia codice fiscale NOTE: Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi sotto) Se contestualmente alla richiesta di duplicato si deve effettuare anche il rinnovo presentare certificato medico in bollo (+ fotocopia) in data non anteriore a tre mesi dalla presentazione della domanda rilasciato dall'u.s.l. Per i cittadini extracomunitari è richiesta sempre l'esibizione del permesso di soggiorno in corso di validità in originale o copia dello stesso con contestuale atto sostitutivo di atto di notorietà relativo alla conformità della copia al documento originale (D.P.R. 445/00 Art. 19) ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

18 DUPLICATO PATENTE PER SMARRIMENTO-FURTO-DISTRUZIONE Questa operazione viene effettuata unicamente se la patente non è duplicabile dall Ufficio Centrale Operativo (UCO) di Roma. Se duplicabile sarà l Autorità presso la quale si sporge denuncia a provvedere ad inviare i dati all UCO il quale la invierà all interessato tramite il servizio postale. Istanza su modello TT 2112 contenente gli estremi della residenza, compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente. Attestazione di resa denuncia in originale in visione e fotocopia della stessa. Originale del permesso provvisorio di guida rilasciato dagli organi di Polizia; Attestazione del versamento di Euro 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione (nel caso in cui i dati anagrafici del titolare siano diversi da quelli riportati sulla patente smarrita o sottratta occorre anche attestazione di versamento di Euro 32,00 su c/c 4028) (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a due foto tessera uguali e recenti, su sfondo bianco e a capo scoperto, da attaccare 1 sul frontespizio e una nell apposito spazio a pag 7 del modello TT 2112: in caso di presentazione della domanda da parte di un delegato, una delle due foto deve essere autenticata (ad es. in Comune o al rilascio del certificato medico) Certificato medico in bollo (se la patente è scaduta o prossima alla scadenza) in data non anteriore a tre mesi dalla presentazione della domanda rilasciato dall'u.s.l. Documento di identità e relativa fotocopia Fotocopia codice fiscale Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi sotto) La denuncia prodotta all'autorità di polizia estera de essere ripresentata all'autorità di polizia italiana così come previsto dalla circ. DGMCTC N. B7132/60D3 DEL 20/09/1995 Per i cittadini extracomunitari è richiesta sempre l'esibizione del permesso di soggiorno in corso di validità in originale o copia dello stesso con contestuale atto sostitutivo di atto di notorietà relativo alla conformità della copia al documento originale (D.P.R. 445/00 Art. 19) ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

19 DUPLICATO PATENTE PER RICLASSIFICAZIONE Istanza su modello TT 2112 contenente gli estremi della residenza, compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente. Fotocopia della patente da riclassificare ed originale che sarà restituito all'interessato. La vecchia patente deve essere consegnata all'ufficio al momento del ritiro della patente riclassificata. Attestazione del versamento di 32,00 da effettuare sul c/c postale n Attestazione del versamento di 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a Certificato medico in bollo (+ fotocopia) in data non anteriore a tre mesi dalla presentazione della domanda rilasciato dall'usl due foto tessera uguali e recenti, su sfondo bianco e a capo scoperto, da attaccare 1 sul frontespizio e una nell apposito spazio a pag 7 del modello TT 2112: in caso di presentazione della domanda da parte di un delegato, una delle due foto deve essere preventivamente autenticata (ad es. in Comune o al rilascio del certificato medico) documento di identità + fotocopia fotocopia codice fiscale NOTE Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi sotto) Per i cittadini extracomunitari è richiesta sempre l'esibizione del permesso di soggiorno in corso di validità in originale o copia dello stesso con contestuale atto sostitutivo di atto di notorietà relativo alla conformità della copia al documento originale (D.P.R. 445/00 Art. 19) ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

20 CONVERSIONE PATENTE ESTERA Istanza su modello TT 2112 compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente. Attestazione del versamento di 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione Attestazione del versamento di 32,00 da effettuare sul c/c postale n (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali - è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a Certificato medico in bollo con fotografia, rilasciato dalla U.S.L in data non anteriore a tre mesi dalla presentazione dell'istanza. due foto tessera uguali e recenti, su sfondo bianco e a capo scoperto, da attaccare 1 sul frontespizio e una nell apposito spazio a pag 7 del modello TT 2112: in caso di presentazione della domanda da parte di un delegato, una delle due foto deve essere autenticata (in questo caso dal medico U.S.L.) Fotocopia (fronte retro) della patente estera + l'originale in visione + traduzione. La traduzione non è richiesta per le patenti rilasciate dagli stati della U.E. e Svizzera. La traduzione dei dati contenuti nella patente estera può essere certificata: da un traduttore giurato presso il tribunale italiano, dalla rappresentanza diplomatica italiana nel Paese in cui è stata emessa la patente o dalla rappresentanza diplomatica in Italia del Paese che ha rilasciato la patente. (Le firme sugli atti e documenti formati nello Stato e da valere nello Stato, rilasciati da una rappresentanza diplomatica o consolare estera residente nello Stato, sono legalizzate a cura delle Prefetture). Carta di identità + fotocopia Fotocopia del codice fiscale Autocertificazione di quando si è ottenuta la prima residenza in Italia (vedi retro) Se non si è a conoscenza di questi dati precisi ci si può rivolgere al proprio Comune di residenza.. Permesso di soggiorno in corso di validità + fotocopia* (se cittadini extracomunitari) E' necessario aver conseguito la patente nel paese di origine prima di aver acquisito la residenza in Italia. (per le patenti marocchine diventate definitive dopo l acquisizione della residenza in Italia verrà disposta la revisione). La patente estera dovrà essere consegnata a questo Ufficio al momento del rilascio della patente italiana. Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi retro) Disposizioni particolare per convertire le patenti dei seguenti stati: Patente ARGENTINA. Dalle rappresentanze diplomatico- consolari bisogna farsi rilasciare: traduzione, attestazione di autenticità, certificazione che la patente argentina è in corso di validità con indicata la data di primo rilascio della stessa. Detti documenti possono essere anche contenuti in un unico atto. Questa certificazione deve essere convalidata dalla Prefettura. Patente TUNISINA: occorre traduzione e autenticità rilasciata dalle rappresentanze diplomatico- consolari. Questa certificazione deve essere convalidata dalla Prefettura. Patente MOLDAVA: occorre traduzione e autenticità rilasciata dalle rappresentanze diplomatico- consolari. Su di essa deve essere specificato se la patente Moldava è stata ottenuta per esame o per conversione di altra patente. Questa certificazione non deve essere convalidata dalla Prefettura. Patente LIBANESE: occorre traduzione e autenticità rilasciata dalle rappresentanze diplomatico- consolari. Questa certificazione deve essere convalidata dalla Prefettura. Patente FILIPPINA: occorre traduzione e autenticità rilasciata dalle rappresentanze diplomatico- consolari. Questa certificazione deve essere convalidata dalla Prefettura. Patente ALBANESE: Patenti card: occorre traduzione. L'accordo è valido per 5 anni dal 15/08/2009 Patente URUGUAY: Dalle rappresentanze diplomatico- consolari bisogna farsi rilasciare il Certificato di validità e autenticità. Questa certificazione deve essere convalidata dalla Prefettura. L'accordo è valido 5 anni a partire dal 12/12/09 Patente EL SALVADOR: Si precisa che è onere dell utente recarsi presso la Rappresentanza diplomaticoconsolare salvadoregna per richiedere IL Certificato delle patenti di guida salvadoregne, che dovrà essere rilasciato dal Vice Ministro del Trasporti di El Salvador. SRI LANKA: accordo in vigore dal 14/11/2011 con scadenza 14/11/2016. Sarà cura dell utente recarsi presso le rappresentanze diplomatiche consolari dello Sri Lanka in Italia per richiedere il Certificato di autenticità e validità della patente di guida. Questa certificazione deve essere convalidata dalla Prefettura. Patente SERBA: accordo in vigore dal 08/04/13 al 08/04/2018, le patenti cartacee non saranno più valide dal 10/06/14, dovrà sempre essere prodotto a cura dell utente il Certificato di validità e autenticità della patente di guida, rilasciato dalle Rappresentanze diplomatiche o consolari serbe presenti sul territorio italiano. La firma su questa certificazione deve essere legalizzata in Prefettura. Si accetteranno istanze di conversione soltanto se complete di tutti i documenti prescritti.

21 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (articolo 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445) il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a via al fine di ottenere la conversione della patente estera in patente italiana, avvalendomi della facoltà concessa dall'art.47 del D.P.R.28/12/2000 n. 445, a conoscenza che in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei miei confronti le pene stabilite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia così come indicato dall'art.76 della suddetta normativa, sotto la mia personale responsabilità DICHIARO Che la patente estera di categoria n. da convertire è stata rilasciata dallo Stato di in data ed è valida fino al La patente è stata conseguita: a seguito di esame a seguito di conversione di patente dello Stato di Dichiaro inoltre di aver acquisito la prima residenza in Italia in data nel comune di Si allega, ai sensi dell'art. 38 comma 3 del D.P.R n.445/2000, copia di documento di riconoscimento. Data Firma MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/

22 INFORMATIVA CONVERSIONE PATENTI EXTRACOMUNITARIE A RESIDENTI IN ITALIA DA OLTRE 4 ANNI (la presente informativa vale quale avvio del procedimento ai sensi della L. 241/90) Circolare Ministeriale prot del ) Cittadini albanesi che risiedono in Italia da più di quattro anni alla data della richiesta di conversione della patente. L art. 4, paragr. 2 dell Accordo Italia-Albania del (che scadrà il ) prevede la conversione della patente senza esami solo per i titolari di patente albanese residenti in Italia da meno di quattro anni, al momento di presentazione dell istanza. Si informa che, contestualmente alla consegna della patente italiana ottenuta per conversione, viene disposto ed anche notificato un provvedimento di revisione patente. Si precisa che in caso di mancato superamento degli esami di revisione, il conducente viene privato dell abilitazione alla guida, poiché la patente albanese, dopo la conversione, viene ritirata e restituita all Autorità di rilascio, ai sensi dell art. 7 dell Accordo concluso fra Italia e Albania, e la patente italiana, ottenuta per conversione, viene revocata ai sensi dell art. 130, 10 comma, lett. b), del codice della strada. 2) Cittadini extracomunitari che risiedono in Italia da più di quattro anni alla data della richiesta di conversione della patente. La Circolare Ministeriale prot del precisa che la procedura sopra illustrata per i cittadini albanesi deve essere applicata in tutti i casi di conversione di patente extracomunitaria, quando il titolare è residente in Italia da più di quattro anni, poiché il mancato esercizio alla guida per un periodo di tre anni fa sorgere dubbi circa la persistenza dell idoneità tecnica alla guida (art. 128 dcl codice della strada). Si informa, quindi, che, contestualmente alla consegna della patente italiana ottenuta per conversione, viene disposto ed anche notificato un provvedimento di revisione patente. Si precisa che in caso di mancato superamento degli esami di revisione, il conducente viene privato dell abilitazione alla guida, poiché la patente extracomunitaria, dopo la conversione, viene ritirata e restituita all Autorità di rilascio, e la patente italiana, ottenuta per conversione, viene revocata ai sensi dell art. 130, 10 comma, lett. b), del codice della strada. Il sottoscritto nato a il DICHIARA di aver preso visione della soprascritta informativa ed è consapevole che alla consegna della patente italiana ottenuta per conversione gli sarà notificato il provvedimento di revisione patente; è consapevole che, trascorso il termine indicato nel provvedimento stesso, la patente sarà considerata sospesa se non si sottoporrà all esame di revisione e che se circolerà con patente sospesa la patente verrà revocata (art. 128 CdS). DICHIARA altresì: in caso di delega al ritiro della patente ad altra persona, di eleggere domicilio presso il delegato ai fini della notifica del provvedimento di revisione patente. di eleggere domicilio presso l autoscuola/agenzia che ha curato la presentazione della pratica di conversione ai fini della notifica del provvedimento di revisione patente. luogo e data firma del dichiarante

23 CONVERSIONE PATENTE MILITARE MILITARE IN CONGEDO Istanza su modello TT 2112 contenente gli estremi della residenza, compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente. Attestazione del versamento di 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione Attestazione del versamento di 32,00 da effettuare sul c/c postale n (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a Certificato medico in bollo con fotografia in data non anteriore a tre mesi dalla presentazione dell'istanza rilasciato dalla U.S.L. due foto tessera uguali e recenti, su sfondo bianco e a capo scoperto, da attaccare 1 sul frontespizio e una nell apposito spazio a pag 7 del modello TT 2112: in caso di presentazione della domanda da parte di un delegato, una delle due foto deve essere autenticata (ad es. in Comune o al rilascio del certificato medico) Fotocopia (fronte retro) dell'eventuale patente civile posseduta. L'eventuale patente civile già posseduta dall'interessato dovrà essere consegnata a questo Ufficio Provinciale al momento del rilascio della nuova patente richiesta. Allegato "N" rilasciato dal Comando in originale. Una fotocopia del Foglio di Congedo più originale in visione, ovvero dichiarazione sostitutiva con l'esatta indicazione del Comando che ha rilasciato il congedo e della data di congedo. Documento di identità + fotocopia fotocopia del codice fiscale Alla richiesta deve essere allegata idonea documentazione rilasciata dal comando di appartenenza attestante le caratteristiche tecniche del tipo di veicolo su cui si è svolto l esame. Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi retro) ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

24 CONVERSIONE PATENTE MILITARE MILITARE IN SERVIZIO Istanza su modello TT 2112 contenente gli estremi della residenza, compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente. Attestazione del versamento di 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione Attestazione del versamento di 32,00 da effettuare sul c/c postale n (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a Certificato medico in bollo con fotografia in data non anteriore a tre mesi dalla presentazione dell'istanza rilasciato dalla U.S.L. due foto tessera uguali e recenti, su sfondo bianco e a capo scoperto, da attaccare 1 sul frontespizio e una nell apposito spazio a pag 7 del modello TT 2112: in caso di presentazione della domanda da parte di un delegato, una delle due foto deve essere autenticata (ad es. in Comune o al rilascio del certificato medico) Fotocopia (fronte retro) dell'eventuale patente civile posseduta. L'eventuale patente civile già posseduta dall'interessato dovrà essere consegnata a questo Ufficio Provinciale al momento del rilascio della nuova patente richiesta. Patente militare in visione più fotocopia Carta di identità + fotocopia fotocopia del codice fiscale Dichiarazione del Comando di Corpo cui appartiene il richiedente, relativo allo stato di servizio e di autorizzazione alla conversione della patente militare Alla richiesta deve essere allegata idonea documentazione rilasciata dal comando di appartenenza attestante le caratteristiche tecniche del tipo di veicolo su cui si è svolto l esame. Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi sotto) ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

25 PERMESSO INTERNAZIONALE DI GUIDA Esistono due tipi di permesso internazionale di guida: il modello conforme alla convenzione di Vienna del 1968, con validità tre anni; e il modello conforme alla convenzione di Ginevra del 1949, con validità un anno. Per conoscere che tipo di permesso internazionale di guida occorre nella nazione dove ci si reca, o per sapere se il permesso internazionale è richiesto o è sufficiente la patente italiana, oppure se sia il permesso internazionale che la patente di guida italiana non sono riconosciuti, si può consultare il sito del Ministero degli Affari Esteri: selezionando il Paese di interesse e scegliendo la voce "Viabilità". Istanza su modello TT 746 sottoscritta dal richiedente: specificare se viene richiesto il modello conforme alla convenzione di Vienna del 1968 o il modello conforme alla convenzione di Ginevra del Attestazione del versamento di Euro 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione Attestazione del versamento di Euro 16,00 da effettuare sul c/c postale n (i bollettini di cc prestampati sono ritirabili anche presso gli Uffici Postali è possibile effettuare il pagamento on line collegandosi a Due fototessera recenti ed uguali - a capo scoperto: in caso di presentazione della domanda da parte di un delegato, una delle due foto deve essere preventivamente autenticata (ad es. in Comune) Note: Fotocopia patente di guida. ATTENZIONE: AL MOMENTO DEL RITIRO DEL PERMESSO INTERNAZIONALE DEVE ESSERE ESIBITA LA PATENTE DI GUIDA IN ORIGINALE. Fotocopia del codice fiscale 1 marca da bollo di Euro 16,00 Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi sotto) Se la Patente è prossima alla scadenza allegare copia del certificato medico di rinnovo patente ed originale in visione. Per i cittadini extracomunitari è richiesta sempre l'esibizione del permesso di soggiorno in corso di validità in originale o copia dello stesso con contestuale atto sostitutivo di atto di notorietà relativo alla conformità della copia al documento originale (D.P.R. 445/00 Art. 19) ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003

26 MARCA DA BOLLO 16,00 All Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia RICHIESTA PERMESSO PROVISORIO DI GUIDA PER: rinnovo di validità di patente speciale ex art. 37, co. 4, legge n. 448 del 1998 rinnovo di validità della patente presso commissione medica locale ex art. 59 c.1, legge n. 120/2010 Il sottoscritto... nato il / / a... (prov..) e residente a. (prov ) in via n. dovendosi sottoporre presso la Commissione Medica Locale di...il giorno / / a visita per il rinnovo della patente di guida speciale (barrare se non ricorre il caso) n.... di cat... rilasciata il / / CHIEDE il rilascio del permesso provvisorio di guida di cui all oggetto. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, DICHIARA di non aver presentato analoga richiesta di rilascio di permesso provvisorio presso altri Uffici della Motorizzazione nonché di non aver prenotato altra visita medica presso Commissione Medica Locale diversa da quella summenzionata. ALLEGA - marca da bollo; - fotocopia della prenotazione della visita (l originale deve essere esibito); - fotocopia della patente (l originale deve essere esibito). Data Firma del richiedente.. NB: qualora la richiesta del permesso provvisorio di guida sia presentata da soggetto a ciò delegato dal titolare della patente da rinnovare, il delegato deve esibire all ufficio apposita delega firmata dal delegante e corredata da fotocopia di documento di identità di quest ultimo. In tal caso l impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all identificazione del delegato a mezzo dell esibizione di un valido documento di identità personale dello stesso. Spazio riservato all Ufficio Prot. n. del. Viste la patente di guida e la documentazione esibita, si autorizza Il Sig...., titolare della patente di guida speciale (barrare se non ricorre il caso) n di cat., a condurre i veicoli cui abilita la patente di guida stessa fino alla data del... di convocazione per la visita in commissione medica locale (ex art. 59, co. 1, L. n. 120/2010); di effettuazione degli accertamenti sanitari (ex art. 37, co. 4, L. n. 448/1998). Si specifica che il presente permesso è valido solo se accompagnato dalla patente di guida. Il funzionario...

27 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 del D.P.R , n. 445) Il/la sottoscritt nat_ il a residente a in via, n. civ., a conoscenza degli effetti amministrativi e delle sanzioni penali derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, DICHIARA Venezia, (firma per esteso) Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere stato/a informato/a, ai sensi dell art.10 della legge , n. 675, che l Amministrazione procedente, alla quale la su estesa dichiarazione è prodotta, può utilizzare i dati personali in essa contenuti, perché prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per le finalità connesse con il procedimento stesso, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti, riservandosi lo/la stesso/a dichiarante la facoltà di esercitare in qualunque momento i diritti di cui all art. 13 della succitata legge n. 675/96 rivolgendosi al responsabile del procedimento. Venezia, il/la dichiarante (firma per esteso e leggibile) IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO IN MODO LEGGIBILE E ACCOMPAGNATO DALLA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA.

28 Accesso agli atti amministrativi (L241/90) D.P.R. 12 aprile 2006, n.184 Regolamento recante disciplina in materia di accesso ai documenti amministrativi Art. 2 - Ambito di applicazione - Il diritto di accesso ai documenti amministrativi è esercitabile ( ) da chiunque abbia un interesse diretto, concreto e attuale, corrispondente a una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento al quale e' richiesto l'accesso. Per richiedere l accesso agli atti amministrativi in possesso dell U.M.C. (anche per le visure di dati insistenti al CED) si dovrà rivolgere istanza in carta semplice all URP come da fac-simile RICHIESTA retroriportato, corredato da fotocopia del documento di identità del richiedente. La richiesta dovrà essere motivata e l interesse dovrà essere comprovato qualora il documento richiesto non sia riconducibile al richiedente. L evasione della richiesta è subordinata alla presentazione dell attestazione di versamento di 9.00 sul ccp.9001 diritti della Motorizzazione Civile per ogni visura richiesta. ATTENZIONE: il DIRITTI versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione (il bollettino è reperibile presso l ufficio informazioni e presso gli uffici postali). RILASCIO COPIE - Per visure via o senza rilascio di copia cartacea, null altro è dovuto. - Il rilascio di copie in carta semplice è subordinato alla corresponsione di una marca da bollo da 0,52 ogni 2 facciate che verrà apposta sulle copie rilasciate e annullata con timbro dell ufficio. - Qualora si richiedano copie autenticate, dovrà essere in bollo da 16,00 l istanza e dovrà essere prodotta una marca da bollo da 16,00 ogni 4 facciate da applicare sulla copia autenticata. ALL URP dell UMC di Venezia OGGETTO: Richiesta di accesso alla documentazione amministrativa. Il sottoscritto nato a il residente in via comune prov tel. in qualità di (se studio legale, produrre copia del mandato ed eventuale delega all impiegato, se delegato, produrre delega, etc.) CHIEDE di poter prendere visione il rilascio di copia/visura in carta semplice (marca da 0,52 ogni 2 stampe) il rilascio di copia/visura autenticata l invio per di copia/visura del seguente documento: per il seguente motivo: che documenta con i seguenti allegati: Allega fotocopia del proprio documento di identità e ATTESTAZIONE del versamento di 9,00 (per visura) (tab. 3 All. A L. 870/86) sul ccp diritti della Motorizzazione Venezia, firma RICEVIMENTO U.R.P.(1 piano): lunedì e mercoledì ORARIO dalle 9,15 alle 12,15 L Ufficio Relazioni col Pubblico (URP) potrà essere contattato, fuori dagli orari di ricevimento del pubblico, tramite la seguente [email protected], ovvero per posta, oppure lasciando una nota scritta, con i propri recapiti, presso lo Sportello Informazioni che provvederà a inoltrarla. INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento relativo all istanza presentata. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

29 CERTIFICATO ABILITAZIONE PROFESSIONALE - C.A.P. KB - RINNOVO Il CAP di tipo KB non necessita di rinnovo qualora si possieda una patente di categoria C - CE - D - DE in corso di validità. Il CAP di tipo KB, se accompagnato da una patente di tipo B, va rinnovato con i seguenti criteri: dopo5 anni dal suo conseguimento se la patente di guida è ancora in corso di validità; alla scadenza della patente di guida (anche se quest'ultima scade prima che siano trascorsi 5 anni dal conseguimento del CAP di tipo KB). Istanza su modello TT746C compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente. Attestazione del versamento di 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione Attestazione del versamento di 32,00 da effettuare sul c/c postale n.4028 Fotocopia* (fronte - retro) del C.A.P. KB e originale in visione Patente originale in visione e relativa fotocopia* Fotocopia* codice fiscale Certificato medico di rinnovo C.A.P. KB in bollo, rilasciato dall'a.s.l., di data non anteriore a 3 mesi (il certificato medico deve riportare l'effettuazione della prova dei tempi di reazione a stimoli semplici e complessi) NOTA Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi sotto) *ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

30 CERTIFICATO ABILITAZIONE PROFESSIONALE - C.A.P. KB - CONSEGUIMENTO Per iscriversi alla prova d esame per ottenere il conseguimento del certificato di abilitazione professionale il richiedente deve presentare, indipendentemente dalla propria provincia di residenza, la seguente documentazione: Istanza su modello TT746C compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente Attestazione del versamento di 15,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione Attestazione del versamento di 16,00 da effettuare sul c/c postale n.4028 Attestazione del versamento di 16,00 da effettuare sul c/c postale n.4028 Patente originale in visione e relativa fotocopia* Fotocopia* codice fiscale Certificato medico per conseguimento C.A.P. (+ fotocopia*) in bollo, rilasciato dall'a.s.l., di data non anteriore a 3 mesi (il certificato medico deve riportare l'effettuazione della dei tempi di reazione a stimoli semplici e complessi) NOTA Se il modulo è presentato da persona diversa dell'interessato l'impiegato addetto alla ricezione della domanda dovrà procedere all'identificazione del soggetto che accede allo sportello, a mezzo di un valido documento di identità personale dello stesso. Occorrerà produrre altresì una delega sottoscritta dall'intestatario della pratica con firma semplice accompagnata da un valido documento in fotocopia del delegante. (vedi sotto) *ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

31 RINNOVO CARTA DI QUALIFICAZIONE DEL CONDUCENTE CQC Il possesso dell attestazione di capacità professionale per la guida di mezzi adibiti al trasporto di merci e persone (carta di qualificazione del conducente C.Q.C.) viene rilasciata non più con un documento a sé stante ma attraverso la trascrizione di un codice comunitario 95 sul retro della nuova patente di tipo europeo. Effettuato il corso di rinnovo della CQC presso gli enti abilitati, per ottenere il nuovo documento patente con il codice comunitario 95 riportante la nuova scadenza, il richiedente dovrà presentare la seguente documentazione: Istanza su modello TT746C compilato secondo le avvertenze e sottoscritto dal richiedente Attestazione del versamento di 9,00 da effettuare sul c/c postale n ATTENZIONE: il versamento sul ccp 9001 ha validità 3 mesi oltre quello di emissione Attestazione del versamento di 32,00 da effettuare sul c/c postale n.4028 Patente originale in visione e relativa fotocopia* Fotocopia* codice fiscale CQC originale in visione e relativa fotocopia* Attestazione vidimata dell effettuazione del corso di rinnovo cqc Due fototessera uguali (se la pratica è presentata da delegato l intestatario può sottoscrivere una dichiarazione sostitutiva di atto notorio In tale dichiarazione, l'interessato dichiara che le fotografie allegate alla dichiarazione stessa - identiche tra di loro ed una delle quali è unita alla dichiarazione, l altra spillata riproducono la sua immagine. Tale dichiarazione deve essere corredata dalla fotocopia di un documento di identità o di riconoscimento equipollente del dichiarante, in corso di validità. (vedi sotto) Se la patente è in scadenza, è possibile rinnovare contestualmente la patente e il cqc allegando certificato medico per rinnovo patente (+ fotocopia*) in bollo, rilasciato dall'a.s.l., di data non anteriore a 3 mesi (il certificato medico per patente superiore deve riportare l'effettuazione della prova dei tempi di reazione a stimoli semplici e complessi) e ulteriore attestazione di versamento di 9,00 da effettuare sul c/c postale n Qualora con il rinnovo della patente portasse all obbligo della riclassificazione della stessa, o se la patente è una patente/cqc è necessario presentare due domande distinte, una per la riclassificazione della patente e una per il rinnovo della CQC *ATTENZIONE: LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA COMPLETA DI TUTTE LE FOTOCOPIE RICHIESTE MODULO DI DELEGA Il sottoscritto nato a il residente a Via titolare del documento di riconoscimento che allega alla presente in fotocopia DELEGA Il Signor nato a il residente a via a presentarsi presso lo sportello patenti di codesto Ufficio Provinciale, al fine di espletare la propria pratica. Data Firma del delegante INFORMATIVA: ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. L.gs n. 196/2003 si informa che i dati personali relativi al titolare della pratica saranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Titolo V del D.Lgs n. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 19 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Ufficio Motorizzazione Civile di Venezia, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs n. 196/

32 RINNOVO CARTA DI QUALIFICAZIONE DEL CONDUCENTE CQC LEGALIZZAZIONE FOTOGRAFIA Foto 4x3 Foto 4x3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a... (cognome) (nome) nato/a a...(...) il / / (luogo) (prov.) residente a... (...) in via... n.... (luogo) (prov.) (indirizzo) titolare della patente di guida di categoria... n.:... rilasciata da... in data / / con scadenza il / / consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del d.p.r n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi DICHIARA che la fotografia unita alla presente dichiarazione, nonché quella identica allegata alla stessa, ai fini dell acquisizione dell immagine sul duplicato della patente di guida - richiesto al fine di comprovare la regolarità degli obblighi di formazione professionale di tipo CQC, di cui al decreto legislativo 21 novembre 2005, n. 286 e successive modificazioni ed integrazioni - riproducono l immagine del sottoscritto.... (luogo e data) il dichiarante (firma del dichiarante entro il riquadro) Si allega fotocopia di un documento del documento di identità (o documento di riconoscimento equipollente) del tipo..., rilasciato da..., in data / /, con scadenza in data / /. 2