DATI GENERALI SOCIALE

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1 Progetto di Ricerca della Regione Liguria in collaborazione con l'ist. G. Gaslini e l'ist di Genova: "Scheda di rilevazione dati sul sospetto * Maltrattamento e/o Abuso di Minori (da 0 a 13 anni): Individuazione dei casi nel periodo dal 01/10/2010 al 31/03/2012" Cod. Identificativo a cura del Ricercatore DATI GENERALI Fonte di rilevamento del dato: SOCIALE Data di compilazione del questionario: Sede/Distretto/ATS: Referente: * Da compilare in presenza di un sospetto o di uno o più indicatori con medio-alta specificità ( o ) N.B. La compilazione della seguente scheda NON equivale ad una segnalazione ufficiale e non esclude, pertanto, le normali procedure di segnalazione. Tutti i dati saranno resi anonimi al momento della ricezione e trattati secondo l'informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 N.196 "Codice in materia di protezione dei dati personali". Responsabile del progetto: Dr. R. Ravera (Dir. S. C. Psicologia) Referenti: Dr.ssa P. Liberati - Dr.ssa E. Bonavera Sede: ASL1 - via Aurelia 97, Bussana di Sanremo (IM) - Tel [email protected]

2 FONTE DELL'INFORMAZIONE 1. Principale provenienza dell'informazione sul Caso (barrare solo una voce) Osservazione diretta Ospedale/ Pronto Soccorso Minore stesso Familiare : Servizi Salute Mentale/S.E.R.T. Vicino di casa / Amico Nido/Scuola Materna Servizi Sociali del Comune Scuola Elementare/Media Consultorio o Altri Servizi Territoriali per l'infanzia Pediatri di famiglia/ Medico Medicina Generale Associazioni di Volontariato/ Centri Ricreativi Comunità/ Casa Famiglia Forze dell'ordine Tribunale Anonimo Altro: 2. Le informazioni sul caso provengono anche da altre persone e/o Enti? Se sì, specificare quali Descrizione di quanto riferito e/o di quanto osservato personalmente

3 DATI SUL MINORE Iniziali Nome: Iniziali Cognome: Sesso: Maschio Femmina Data di nascita: / / Luogo di nascita: ( ) C.F. Nota bene: Questa pagina verrà archiviata separatamente al momento della ricezione del Questionario. I dati identificativi del Minore saranno tempestivamente sostituiti da un Codice Anonimo che non permetta di risalire all'identità del Minore stesso. I dati da Voi forniti verranno trattati nel rispetto dei principi della correttezza, liceità e trasparenza dettati dal D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali". L'eventuale mancato conferimento dei dati personali del Minore rende il Questonario non utilizzabile e, pertanto, invalida la Ricerca nel suo complesso. I dati non saranno oggetto di comunicazione e/o diffusione a soggetti esterni. Titolare e responsabile del trattamento è l' ASL1 Imperiese -Via Aurelia, Bussana di Sanremo (IM) - nelle persone di: Dr. Roberto Ravera -Dir. S.O.C. di Psicologia-, Dr.ssa Paola Liberati -Psicologa Ricercatrice- e Dr.ssa Erika Bonavera -Psicologa Ricercatrice-.

4 INFORMAZIONI SUL MINORE Sesso: M F Anno di nascita: Tipologie di maltrattamento e/o abuso sospettate e/o segnalate Maltrattamento: Fisico Psicologico Neglect / Patologia delle cure: Abuso Incuria Discuria Sessuale Violenza assistita Ipercura 4. Indicatori che hanno posto il sospetto 4. a) Segni fisici 4. b) Segnali comportamentali 4. c) Segnali emotivi 5. Autore/i presunto/i Nucleo familiare Padre Madre Famiglia allargata: altro familiare non convivente Extra familiare Ignoto Altro convivente: Persona conosciuta dalla famiglia: Persona sconosciuta:

5 1. Adulti presenti in casa Padre Madre Figlio/i 18 Nonni/ Zii Convivente del genitore 2. N totale adulti in casa sconosciuto Nessuno Grado di parentela Età Sesso M F M F M F M F Note: es.genitori separati/ genitore deceduto/ genitori affidatari /genitori adottivi _ 4. Chi si occupa del Minore in casa: Caregiver A 4. Altra persona che ha cura del Minore: Caregiver B (Specificare la relazione con il soggetto) Nessun altro In casa Non in casa 5. Sesso: M F 6. Età: 5. Sesso: M F Ceto svantaggiato (manca un reddito e un impiego 7. Ceto svantaggiato (manca un reddito e un impiego orario stabile e sufficiente al costo della vita?) orario stabile e sufficiente al costo della vita?) Sì No Sì No 8. Scolarità Elementari Medie 8. Scolarità Elementari Medie Superiori Università Sconosciuta Superiori Università Sconosciuta 9. Stato di provenienza: 9. Stato di provenienza: 10. Fattori di rischio noti nel caregiver A 10. Fattori di rischio noti nel caregiver B Abuso di alcool e/o sostanze Precedenti penali Problemi di salute mentale Problemi di salute fisica Scarsi supporti sociali Maltrattamento da bambino Vittima di violenza domestica Autore di violenza domestica Altro: 11. Ci sono altre persone che si occupano in modo importante del Minore? Nessuno Padre/Madre Altro convivente: Altro: Altri Minori presenti in casa (escluso il Minore interessato) Confermato INFORMAZIONI SULLA FAMIGLIA Sospetto Altro familiare non convivente: Abuso di alcool e/o sostanze Precedenti penali Problemi di salute mentale Problemi di salute fisica Scarsi supporti sociali Altro non familiare: Maltrattamento da bambino Vittima di violenza domestica Autore di violenza domestica Altro: Confermato Altro: Età: Sospetto