MODULO DI CONSENSO INFORMATO

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1 MODULO DI CONSENSO INFORMATO per il trattamento della tecnica di procreazione medicalmente assistita di I livello inseminazione semplice con donazione di sperma

2 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER LA TECNICA DI INSEMINAZIONE SEMPLICE Tecnica di Procreazione Assistita di I livello eterologa con donazione di sperma Ai sensi della Legge 19 febbraio 2004 n.40 e successive modificazioni Noi sottoscritti, Sig.ra... nata il. a.. residente a.. via... tel..cf.. Sig... nato il a residente a via..... tel...cf.. Accettiamo di essere sottoposti ad un ciclo I livello (Inseminazione intrauterina). Dichiariamo di aver preliminarmente effettuato uno/o più colloqui con il Dott./Dott.ssa. della struttura. Dichiariamo di aver ricevuto, prima del ricorso alla tecnica indicata, informazioni dettagliate ed esaustive in merito ai punti di seguito elencati così come riportate nel opuscolo informativo che ci è stato consegnato (che del presente consenso costituisce parte integrante), e che la struttura si è resa disponibile ad ulteriori informazioni la cui necessità dovesse emergere nel corso dell applicazione della stessa. In particolare siamo stati informati: 1. della possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983 n.184 e successive modificazioni, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita.

3 2. sulla possibilità di eseguire la procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo e sulle conseguenze giuridiche della procreazione medicalmente assistita per la donna, l uomo ed il nascituro, secondo gli articoli 8, 9, 12, comma 3 della L. 40/2004. Nel rispetto dei principi e delle disposizioni previste dalla legge 40/04, preso atto della intervenuta pronuncia della Corte Costituzionale n. 162/14 che ha dichiarato costituzionalmente illegittimo il divieto di PMA eterologa ritenendo la metodica immediatamente eseguibile trattandosi di una species rientrante nel genus PMA e quindi nel rispetto delle condizioni oggettive e soggettive stabilite dalla legge, siamo stati informati che le tecniche di PMA di tipo eterologo saranno consentite nei limiti e con l osservanza delle previsioni di cui alla normativa riportata nel Depliant informativo allegato. In particolare: Art.8 L. 40/2004 (Stato giuridico del nato); Art.9 L. 40/ (Divieto del disconoscimento della paternità e dell anonimato della madre e non acquisizione di alcuna relazione giuridica con il nato da parte del donatore dei gameti); Art.12 L. 40/2004 (Divieti e sanzioni) Siamo altresì stati informati relativamente a: Art. 8 (Tracciabilità) del D.L.vo. 191/07 e Art. 14 (Protezione dei dati e tutela della riservatezza); Art. 177 del D.L.vo. 196/03 (Disciplina anagrafica, dello stato civile e delle liste elettorali) 3. sulle modalità del consenso informato e sulla possibilità di revoca del consenso da parte di ciascuno dei sottoscriventi, fino al momento della inseminazione Art.6 comma 3 della Legge 40/2004 (Consenso Informato) 4. sulla possibile decisione del medico responsabile della struttura di non procedere alla procreazione medicalmente assistita (art.6 comma 4 della legge n. 40/2004) Art.6 comma 4 della Legge 40/2004 (Consenso Informato) 5. circa la tecnica proposta (Inseminazione intrauterina), in ogni fase della sua applicazione. Principio di gradualità; Illustrazione della tecnica proposta FIVET-ICSI 6. sulla sicurezza e le caratteristiche della donazione dei gameti Siamo a conoscenza che, ai sensi per gli effetti del D.Lvo 191/07 e della Dir. 17/2006 all 3, il materiale genetico del terzo donatore/ce verrà sottoposto agli esami infettivi e genetici con le modalità e alle condizioni previste dai protocolli medici all uopo adottati. Gli operatori sanitari sono esonerati da responsabilità (con esclusione dei casi di dolo o colpa grave) per la eventuale presenza di patologie nel materiale genetico non rilevate/rilevabili dagli esami clinici effettuati così come previsto dal Documento della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome (14/109/CR02/C7SAN), recepito dalla delibera di Giunta regionale toscana n. 837 del 6 ottobre 2014, che dovessero manifestarsi durante o dopo il concepimento. Il donatore del materiale genetico è stato selezionato previo accertamento di specifici requisiti soggettivi e caratteristiche fenotipiche così come previsto dalla delibera di G.R. Toscana 837/14 e dai protocolli medici all uopo adottati. O Verranno utilizzati gameti provenienti da istituti, banche o centri di tessuti, nazionali e/o stranieri, che operino in conformità alla vigente normativa europea e garantiscano l acquisizione in modo anonimo e gratuito, ai sensi del D.M. 10 ottobre 2012, capo II; Ci impegniamo altresì di comunicare al centro l esito, sia in caso positivo che negativo, della eventuale gravidanza.

4 7. sul grado di invasività della tecnica, specificato nelle varie fasi, nei confronti della donna. Grado di invasività della tecnica: specificazione per fasi 8. sui rischi per la donna derivanti dalla tecnica 1. Sindrome da iperstimolazione ovarica OHSS 2. Gravidanza extrauterina 3. Infezioni trasmissibili dal materiale donato 9. sui rischi per il /i nascituro/i derivanti dalla tecnica 1. Malconformazioni del nascituro 2. Sviluppo cognitivo e psicomotorio 3. Infezioni e/o patologie genetiche trasmissibili dal materiale donato 4. Incontro inconsapevole tra consanguinei 10. sui possibili effetti collaterali di tipo sanitario o complicanze conseguenti all applicazione della tecnica. 1. Poor responders Scarsa risposta ovarica alle stimolazioni farmacologiche 2. Gravidanze gemellari 11. sui possibili effetti psicologici conseguenti all applicazione della tecnica, rispetto ai quali ci è stato offerta consulenza e sostegno psicologico Ricognizione delle principali difficoltà di carattere psicologico che possono essere incontrate dalla coppia e dal nascituro 12. sugli aspetti bioetici connessi all utilizzo della tecnica di procreazione medicalmente assistita, e in particolare, di quella eterologa Ricognizione dei principali aspetti bioetici connessi all utilizzo della procreazione medicalmente assistita 13. sulle probabilità di successo della tecnica Dati statistici sulla % di gravidanze ottenuta in Italia e dal Centro di PMA per la metodica omologa. Non esistono dati per la metodica eterologa 14. Sui costi economici dell intera procedura. PMA Eterologa con tecnica di inseminazione semplice Tutto quanto sopra considerato e compreso, esprimo la volontà di accedere alla tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta che verrà eseguita non prima di sette giorni dalla sottoscrizione della presente dichiarazione.

5 Data Firma della Sig.ra Documento Firma del Sig. Documento Firma del medico che ha effettuato il colloquio Firma del medico responsabile della struttura Confermiamo che la volontà ivi espressa deve ritenersi tuttora pienamente sussistente Data. Firma del Sig.ra Documento Firma della Sig. Documento Il Medico che ha effettuato il colloquio Il Medico responsabile della struttura