Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso

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1 INTESA SANPAOLO VITA S.p.A. 1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: POLIZZA PROTEGGIPRESTITO La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello in ogni sua parte seguendo attentamente le istruzioni qui di seguito riportate e inviarlo tramite raccomandata A.R., unitamente alla documentazione richiesta, a: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. c/o Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Servizio Sinistri Unit CPI Viale Stelvio, 55/ Milano Per ogni informazione a Lei necessaria, La preghiamo di telefonare al Servizio Assistenza Clienti, Numero , operativo dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 alle ore 19:00. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Allegare originale modulo di adesione alla polizza collettiva con eventuali appendici (qualora vada perso l originale dovrà essere consegnata una dichiarazione attestante lo smarrimento); Allegare certificato di morte dell Assicurato in originale; Allegare le informazioni sul contratto di finanziamento come da apposito modulo allegato e il piano di ammortamento; Accertarsi che il medico curante compili il questionario allegato in grafia leggibile e completo in tutte le sue parti; Allegare il modulo ISTAT di Decesso; Allegare la copia del verbale dell Autorità giudiziaria che ha effettuato gli accertamenti (in caso di decesso conseguente a causa violenta: infortunio, omicidio o suicidio); Allegare la copia integrale e conforme all originale della cartella clinica completa di anamnesi remota relativa al primo ricovero occorso per la patologia che ha causato il decesso (in caso di decesso in ospedale o in casa di cura); Allegare l eventuale certificazione rilasciata dal Pronto Soccorso; Allegare documentazione sanitaria diagnostica della patologia causa del decesso (esami strumentali o di laboratorio). A seguito di specifiche esigenze, la Compagnia potrà richiedere ulteriore documentazione necessaria all iter di liquidazione. Dati dell assicurato Cognome... Nome.... Comune C.A.P.... Prov Indirizzo Cod. Fiscale Data del decesso.../.../... Data di nascita.../.../... Dati dell avente causa... Indirizzo n C.A.P.... Località Prov Tel..../... Codice fiscale... in riferimento alla polizza n... denominata... con Assicurato il/la Sig./ra... In seguito al decesso dell Assicurato, il sottoscritto chiede la liquidazione del capitale caso morte ai Beneficiari designati ed allega la documentazione indicata nel presente modulo. Data.../.../... Il Sottoscritto... *TORINO * Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Sede Legale: Corso Giulio Cesare, Torino Uffici Amministrativi: Viale Stelvio 55/ Milano Telefono Fax Capitale Sociale Euro Codice Fiscale, Partita IVA e n. Iscrizione Registro Imprese di Torino Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo S.p.A. Iscritta all Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al N Capogruppo del Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, Iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al n. 28 Società del gruppo

2 2 di 4 INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Informativa aggiornata al 01 gennaio 2013) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice ) Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. (di seguito anche Società ) appartenete al Gruppo Intesa Sanpaolo, La informa nella Sua qualità di Interessato circa l utilizzo dei dati personali e sensibili che La riguardano forniti dall aderente alla polizza collettiva che La designa quale beneficiario della prestazione assicurativa o da Lei forniti in occasione in occasione della denuncia di sinistro per decesso dell assicurato (di seguito il Sinistro ) 1. FINALITÀ DI TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI I Suoi dati personali sono trattati nell ambito della normale attività della Società secondo le seguenti finalità: a) finalità strettamente connesse e strumentali alla liquidazione del Sinistro a favore dei beneficiari, tra cui anche la ridistribuzione del rischio mediante riassicurazione o coassicurazione e la prevenzione, individuazione e/o perseguimento di frodi assicurative e relative azioni legali; b) finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo; Fatto salvo il caso in cui il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio in quanto richiesto da specifiche normative, lo stesso deve considerarsi sempre facoltativo, sebbene necessario per procedere ai pagamenti richiesti. Senza i Suoi dati, infatti, la Società non potrà procedere alla liquidazione del Sinistro. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei Suoi dati personali è previsto mediante: la raccolta dei medesimi; la registrazione, a fini di conservazione in registri cartacei ed elettronici; l organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici; la comunicazione ad altri soggetti (vedi punto 3); la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento; Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Il trattamento viene effettuato dal Titolare per il tramite degli incaricati del trattamento nel rispetto: (i) delle indicazioni fornite dal Responsabile al trattamento dei dati personali, (ii) della normativa interna in materia di protezione dei dati personali. 3. COMUNICAZIONE DEI DATI Premesso che per le finalità di cui al punto 1 può essere necessario comunicare i Suoi dati personali oltre che a società del gruppo di appartenenza (anche in considerazione dell accentramento di alcune attività all interno del gruppo quali, servizi informatici, controllo aziendale, spedizioni ecc.), a studi o società nell ambito di rapporti di consulenza e assistenza (es. studi legali), a soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione dei rapporti intrattenuti con la clientela e non, a soggetti che svolgono attività di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela e non, a soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela e non (es. call center, help desk), a società di servizi a cui è affidata la gestione, liquidazione ed il pagamento dei sinistri, a società di revisione, nonché ad altri soggetti nei cui confronti la comunicazione dei dati è obbligatoria quali, a titolo esemplificativo: Banca d Italia - UIF (Unità d informazione finanziaria), Ministero dello sviluppo economico-anagrafe Tributaria, Magistratura, Forze dell Ordine. Tali soggetti svolgono la funzione di responsabile esterno del trattamento oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Inoltre, per le finalità di cui al punto 1 Le precisiamo che, quali Responsabili o Incaricati del trattamento, possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni (ad es. ufficio portafoglio, ufficio reclami) in conformità alle istruzioni ricevute. L elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i predetti soggetti (titolari autonomi, responsabili e incaricati) è disponibile on line sul sito internet oppure può essere richiesto scrivendo a [email protected] I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 4. RAPPRESENTANTE LEGALE DEL BENEFICIARIO INCAPACE DI AGIRE La presente informativa riguarda anche il trattamento dei dati del Rappresentante legale del beneficiario della prestazione da liquidarsi a seguito del Sinistro qualora il beneficiario sia incapace di agire. 5. DIRITTI DELL INTERESSATO PREVISTI DALL ART. 7 DEL CODICE La informiamo, infine, che l art. 7 del Codice conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti. Tra l altro, l Interessato ha diritto di ottenere dal Titolare del trattamento: - la conferma circa l esistenza o no dei dati che Lo riguardano, anche se non ancora registrati, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile; - di conoscere l origine dei dati nonché le finalità, modalità e logica su cui si basa il trattamento; - l indicazione degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili, nonché dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione legge nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati. L Interessato ha diritto di opporsi: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati che Lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che Lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 6. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Giulio Cesare, 268 c.a.p Per ulteriori informazioni e per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice, Lei può rivolgersi ad Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.. È disponibile l elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali, che può essere richiesto anche scrivendo a [email protected]. Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso

3 3 di 4 QUESTIONARIOPERILMEDICOCURANTE 1) Generalitàdelpaziente(Cognome,Nomeedatadinascita) 2) NumerotesseraServizioSanitarioNazionale. 3) Daquantotempohaincurailpaziente?N anni. 4) Qualèladata,l oraedilluogodeldecesso?. 5) Qualèstatalacausadeldecesso?... 6) Quandoèstatapostaladiagnosicausadeldecesso?... 7) Inoltre la preghiamo di compilare la sezione sottostante indicando tutte le patologie di cui ha soffertol assicuratoanchesenoncorrelateallacausadeldecesso: DATA(GG/MM/AAAA) DIAGNOSI CAUSA DURATA MALATTIA/TRATTAMENTO EVENTUALI RICOVERI (doveedinqualidate) 8) Puòstabilirsiunnessodicasualitàtralacausadeldecessoeleprecedenticondizionipatologiche? Sì No Incasoaffermativo,quali?... 9) E statoeseguitoesameautoptico? Sì No Incasoaffermativoallegarel esameautoptico. Indirizzodellostudio: Telefono: Data Firma TimbrodelMedico Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso

4 4 di 4 INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Informativa aggiornata al 01 gennaio 2013) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice ) Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. (di seguito anche le Società ) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, La informa circa l utilizzo dei dati personali e sensibili che La riguardano, forniti con la compilazione del Questionario per il medico curante cui la presente informativa è allegata ovvero successivamente in sede di contatto con la Società. 1. FINALITÀ DI TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI I Suoi dati personali sono trattati nell ambito della normale attività della Società secondo le seguenti finalità: a) finalità amministrative, strettamente connesse e strumentali alla valutazione della condizione clinica del suo paziente ( Assicurato ) al fine di procedere alla liquidazione della polizza a favore del beneficiario designato; b) finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo. Fatto salvo il caso in cui il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio in quanto richiesto da specifiche normative, lo stesso deve considerarsi sempre facoltativo, sebbene necessario per la gestione amministrativa della polizza. Senza i Suoi dati potremmo non essere in grado di procedere alla liquidazione della polizza a favore del beneficiario designato. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei Suoi dati personali è previsto mediante: la raccolta dei medesimi; la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici; l organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici. la comunicazione ad altri soggetti incaricati dalla Società (vedi punto 3); la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Il trattamento viene effettuato dal Titolare per il tramite degli incaricati del trattamento nel rispetto: (i) delle indicazioni fornite dal Responsabile al trattamento dei dati personali, (ii) della normativa interna in materia di protezione dei dati personali. 3. COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO DEI DATI Per il perseguimento delle finalità di cui al punto 1 può essere necessario comunicare i Suoi dati personali oltre che a società del gruppo di appartenenza (soprattutto in considerazione dell accentramento di alcune attività all interno del gruppo quali servizi informatici, controllo aziendale, spedizioni ecc.), anche ad altri soggetti nei cui confronti la comunicazione dei dati è obbligatoria quali, a titolo esemplificativo: Ministero dello Sviluppo Economico-Anagrafe Tributaria, Magistratura, Forze dell Ordine, UIF (Unità di Informazione Finanziaria) istituita presso la Banca d Italia. Tali soggetti svolgono la funzione di responsabile esterno del trattamento oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Inoltre, per le finalità di cui al punto 1 Le precisiamo che, quali Responsabili o Incaricati del trattamento, possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 4. DIRITTI DELL INTERESSATO PREVISTI DALL ART. 7 DEL CODICE La informiamo, infine, che l art. 7 del Codice conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti. Tra l altro, l Interessato ha diritto di ottenere dal Titolare del trattamento: - la conferma circa l esistenza o no dei dati che Lo riguardano, anche se non ancora registrati, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile; - di conoscere l origine dei dati nonché le finalità, modalità e logica su cui si basa il trattamento; - l indicazione degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili, nonché dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati. L Interessato ha diritto di opporsi: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati che Lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che Lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 5.TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Giulio Cesare, 268 c.a.p Per ulteriori informazioni e per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice, Lei può rivolgersi ad Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.. È disponibile l elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali, che può essere richiesto anche scrivendo a [email protected]. Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso

5 AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO TERRITORIALE DI TORINO 4 1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Invalidità Totale Permanente da Infortunio o da Malattia Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: POLIZZA PROTEGGIPRESTITO Gentile Assicurato/a, per consentire una più rapida valutazione del danno da Lei subito, La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello seguendo attentamente le istruzioni qui di seguito riportate, e di inviarlo entro 60 giorni dalla data di accadimento del Sinistro (in caso di Invalidità Totale Permanente da Malattia entro 60 giorni da quando la malattia si presume abbia esiti invalidanti) tramite raccomandata A.R., unitamente all altra documentazione richiesta, a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Servizio Sinistri Unit CPI Viale Stelvio, 55/ Milano Per ogni informazione a Lei necessaria, La preghiamo di telefonare al Numero , operativo dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 alle ore 19:00. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Compilare tutte le sezioni del presente modulo. Allegare copia del modulo di adesione alla polizza collettiva; Allegare documentazione sanitaria (certificazione del pronto soccorso, eventuale copia integrale e conforme all originale della cartella clinica, esiti esami strumentali e/o di laboratorio, e ulteriore documentazione medica); Accertare che il proprio medico compili il questionario allegato in grafia leggibile e completo in tutte le sue parti; Allegare l eventuale relazione del medico legale che ha accertato l invalidità totale permanente; Allegare copia della carta d identità o altro documento valido attestante la data di nascita; Allegare copia patente di guida ed eventuale verbale dell Autorità intervenuta se il sinistro è avvenuto alla guida di veicoli; Allegare le informazioni sul finanziamento come da apposito modulo allegato e il piano di ammortamento; La Società si riserva la facoltà di richiedere ogni ulteriore documento ritenuto utile ai fini della gestione del sinistro. AI SENSI DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 NON SONO RITENUTI VALIDI DOCUMENTI PRODOTTI CON AUTOCERTIFICAZIONE D.lgs. n. 196/ CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Dato atto che, al momento della sottoscrizione della dichiarazione di adesione alla POLIZZA PROTEGGIPRESTITO, in qualità di assicurato, la Società Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. mi ha reso l informativa ai sensi dell art. 13 e mi ha altresì richiesto il consenso ai sensi e per gli effetti dei successivi artt. 23, 26, 43, del D.Igs. sopra citato, con la presente io sottoscritt dichiaro di essere informato/a del fatto che i dati personali e sensibili da me forniti con la compilazione del presente modulo di denuncia, sono necessari a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. al fine di procedere efficacemente alla gestione e alla liquidazione del sinistro. Sono altresì informato del fatto che rimangono per il resto invariate le indicazioni contenute nella citata informativa ed in particolare quanto ivi riportato in merito alle modalità di trattamento, al titolare e al responsabile dello stesso e ai diritti a me riconosciuti dal D.Igs. sopra citato. Con la sottoscrizione che segue, esprimo il libero consenso al trattamento dei dati personali e sensibili da me forniti, da parte della Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., alla loro comunicazione ai soggetti ivi individuati e ai conseguenti trattamenti da questi ultimi effettuati, in ogni caso ai soli fini di liquidare il sinistro a me occorso. Data.../.../... Firma... Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Sede Legale, Direzione Generale e Uffici Amministrativi: Corso Giulio Cesare Torino Uffici Amministrativi: Viale Stelvio 55/ Milano Capitale Sociale Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino Socio unico: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Iscritta all Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al N Appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al N. 28 Società del gruppo

6 Sezione 1 - Dati dell Assicurato 2 di 4 Cognome... Nome Domicilio Comune C.A.P.... Prov.. Telefono Data di nascita.../.../... Cod. Fiscale La presente denuncia si riferisce a sinistro a seguito di INFORTUNIO MALATTIA Data Infortunio.../.../... Data di richiesta del certificato agli Enti preposti.../.../... Causa dell infortunio Professione:.... Lavora ininterrottamente dal: Nel caso non svolga alcuna attività lavorativa, La preghiamo di indicare il Suo stato: Sezione 2 - Da compilarsi per i Lavoratori Autonomi Tipo di attività... Ragione Sociale Via /P.zza... Comune C.A.P Prov.... Telefono... Fax... Data inizio attività.../.../... Durante la Sua assenza, l attività è proseguita regolarmente? Sì No Se sì, specificare.... Sezione 3 - Lavoratori Dipendenti (da compilarsi a cura del datore di lavoro) Data di assunzione.../.../... Qualifi ca e mansioni del dipendente. Assenza a causa di infortunio o malattia dal.../.../... Contratto a tempo: indeterminato determinato, se a tempo determinato indicare: tipo di contratto. data scadenza.../.../... Nome Azienda Telefono / Fax : Indirizzo Attività Azienda... Timbro dell Azienda Data.../.../... Firma del Titolare... Sezione 4 - Dichiarazione dell Assicurato Io Sottoscritto dichiaro: 1) che al momento del sinistro non svolgevo l attività professionale di acrobata trapezista, artista controfigura, aviazione civile(membro equipaggio traffico regolare, pilota elicottero privato, pilota traffico aereo regolare), chimico o fisico nel campo dell energia nucleare o della fabbricazione degli esplosivi, collaudatore di auto o motoveicoli dipendente da case automobilistiche e/o motociclistiche, guida alpina, addetto delle Forze armate(artificieri, imbarcati su sottomarini, paracadutisti, piloti di mezzi aerei, unità speciali), operaio a contatto con materiale esplosivo o venefico, operaio di aziende petrolifere su piattaforme in mare, operaio di cementifici, operaio di impianti di energia nucleare, sommozzatore o palombaro, speleologo, titolare o dipendente con lavoro manuale(in cava con uso di esplodenti, in cantieri edili o in cantieri di sistemazione idraulica entrambi collati in galleria, pozzi e simili o che utilizzino esplodenti, in miniera); 2) che le informazioni da me fornite corrispondano al vero; 3) di sciogliere dal riserbo i medici curanti al fine di consentire alla Società di adempiere agli obblighi contrattuali relativamente alla presente denuncia di sinistro. Data.../.../... Firma... Modulo di Denuncia di Sinistro per Invalidità Totale Permanente da Infortunio o da Malattia

7 3 di 4 QUESTIONARIO PER IL MEDICO CURANTE 1) Generalità del paziente (Cognome, Nome e data di nascita) 2) Numero tessera del Servizio Sanitario Nazionale... 3) Da quanto tempo ha in cura il paziente? N anni. 4) l evento per cui è richiesta della garanzia: Infortunio 5) Specicare la lesioni riportate nell infortunio 6) Quando fu posta diagnosi per la mala si è vercato l infortunio?... 7) L evento ha determinato un periodo di ricovero? Se si, la preghiamo di indicare la data di ingresso e la data di dimissioni 8) Inoltre la preghiamo di compilare la sezione soostante indicando tue le patologie di cui ha erto l assicurato anche se non correlate alla causa di invalidità totale permanente: DATA (GGAAAA) DIAGNOSI CAUSA DURATA MALATTIAATTAMENTO EVENTUALI RICOVERI (dove ed in quali date) 9) Può stabilirsi un nesso di casualità tra l evento e le condizioni patologiche? Sì No In caso ervo quali?... 10) Si No... In caso aermavo, data dalla quale il paziente è in grado di riprendere la normale lavorava.. Indirizzo dello studio: Telefono: Data Firma Timbro del Medico Modulo di Denuncia di Sinistro per Invalidità Totale Permanente da Infortunio o da Malattia Modulo di Denuncia di Sinistro per Invalidità Totale Permanente da Infortunio o da Malattia

8 4 di 4 INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Informativa aggiornata al 01 gennaio 2013) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice ) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (di seguito anche le Società ) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, La informa circa l utilizzo dei dati personali e sensibili che La riguardano, forniti con la compilazione del Questionario per il medico curante cui la presente informativa è allegata ovvero successivamente in sede di contatto con la Società. 1. FINALITÀ DI TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI I Suoi dati personali sono trattati nell ambito della normale attività della Società secondo le seguenti finalità: a) finalità amministrative, strettamente connesse e strumentali alla valutazione della condizione clinica del suo paziente ( Assicurato ) al fine di procedere alla liquidazione della polizza a favore del beneficiario designato; b) finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo. Fatto salvo il caso in cui il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio in quanto richiesto da specifiche normative, lo stesso deve considerarsi sempre facoltativo, sebbene necessario per la gestione amministrativa della polizza. Senza i Suoi dati potremmo non essere in grado di procedere al pagamento della prestazione assicurativa a favore dell Assicurato. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei Suoi dati personali è previsto mediante: la raccolta dei medesimi; la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici; l organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici. la comunicazione ad altri soggetti incaricati dalla Società (vedi punto 3); la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Il trattamento viene effettuato dal Titolare per il tramite degli incaricati del trattamento nel rispetto: (i) delle indicazioni fornite dal Responsabile al trattamento dei dati personali, (ii) della normativa interna in materia di protezione dei dati personali. 3. COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO DEI DATI Per il perseguimento delle finalità di cui al punto 1 può essere necessario comunicare i Suoi dati personali oltre che a società del gruppo di appartenenza (soprattutto in considerazione dell accentramento di alcune attività all interno del gruppo quali servizi informatici, controllo aziendale, spedizioni ecc.), anche ad altri soggetti nei cui confronti la comunicazione dei dati è obbligatoria quali, a titolo esemplificativo: Ministero dello Sviluppo Economico-Anagrafe Tributaria, Magistratura, Forze dell Ordine, UIF (Unità di Informazione Finanziaria) istituita presso la Banca d Italia. Tali soggetti svolgono la funzione di responsabile esterno del trattamento oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Inoltre, per le finalità di cui al punto 1 Le precisiamo che, quali Responsabili o Incaricati del trattamento, possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 4. DIRITTI DELL INTERESSATO PREVISTI DALL ART. 7 DEL CODICE La informiamo, infine, che l art. 7 del Codice conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti. Tra l altro, l Interessato ha diritto di ottenere dal Titolare del trattamento: - la conferma circa l esistenza o no dei dati che Lo riguardano, anche se non ancora registrati, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile; - di conoscere l origine dei dati nonché le finalità, modalità e logica su cui si basa il trattamento; - l indicazione degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili, nonché dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati. L Interessato ha diritto di opporsi: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati che Lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che Lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 5.TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Giulio Cesare, 268 c.a.p Per ulteriori informazioni e per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice, Lei può rivolgersi ad Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., in persona del Responsabile Area Sviluppo Prodotti e Gestione Portafoglio, pro tempore, nella sua qualità di responsabile del trattamento e domiciliato per le funzioni presso la sede legale. L elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali effettuato da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. è a disposizione degli Interessati anche presso la sede legale della Società oppure contattando l Assistenza Clienti al numero Modulo di Denuncia di Sinistro per Invalidità Totale Permanente da Infortunio o da Malattia

9 AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO TERRITORIALE DI TORINO 4 1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o da Malattia Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: POLIZZA PROTEGGIPRESTITO Gentile Assicurato/a, per consentire una più rapida valutazione del danno da Lei subito, La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello seguendo attentamente le istruzioni qui di seguito riportate e di inviarlo entro 30 giorni dalla data di accadimento del Sinistro in caso di Inabilità Temporanea Totale tramite raccomandata A.R., unitamente all altra documentazione richiesta, a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Servizio Sinistri Unit CPI Viale Stelvio, 55/ Milano Per ogni informazione a Lei necessaria, La preghiamo di telefonare al Numero , operativo dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 alle ore 19:00. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1. Nel caso di denuncia di sinistro: Compilare tutte le sezioni del presente modulo Allegare copia del modulo di adesione alla polizza collettiva; Allegare copia della carta d identità o altro documento valido attestante la data di nascita; Allegare copia patente di guida ed eventuale verbale dell Autorità intervenuta se il sinistro è avvenuto alla guida di veicoli; Accertarsi che il proprio medico compili il questionario allegato in grafia leggibile e completo in tutte le sue parti; Allegare documentazione sanitaria (certificazione del pronto soccorso, eventuale copia integrale e conforme all originale della cartella clinica, esiti esami strumentali e/o di laboratorio e ulteriore documentazione medica); Allegare il certificato medico attestante l inabilità e eventuale certificato di ricovero in ospedale (copia integrale e conforme all originale della cartella clinica); Allegare certificato medico attestante la conclusione dell infortunio o della malattia; Allegare la documentazione comprovante l attività di lavoratore autonomo: copia del certificato di attribuzione del numero di partita IVA, visura camerale aggiornata ed emessa in data successiva alla data dell evento denunciato; Allegare le informazioni sul finanziamento come da apposito modulo allegato e il piano di ammortamento; Allegare copia della documentazione integrale Inail (denuncia infortunio, continuazione e relativa chiusura). 2. Nel caso di continuazione di un sinistro già denunciato: Allegare il certificato medico e/o eventuali certificati di ricovero in ospedale attestanti la continuazione del sinistro e le condizioni cliniche dell assicurato; Allegare il certificato medico attestante la conclusione dell infortunio o della malattia. La Società si riserva la facoltà di richiedere ogni ulteriore documento ritenuto utile ai fini della gestione del sinistro. AI SENSI DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 NON SONO RITENUTI VALIDI DOCUMENTI PRODOTTI CON AUTOCERTIFICAZIONE D.lgs. n. 196/ CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Dato atto che, al momento della sottoscrizione della dichiarazione di adesione alla POLIZZA PROTEGGIPRESTITO, in qualità di assicurato, la Società Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. mi ha reso l informativa ai sensi dell art. 13 e mi ha altresì richiesto il consenso ai sensi e per gli effetti dei successivi artt. 23, 26, 43, del D.Igs. sopra citato, con la presente io sottoscritt dichiaro di essere informato/a del fatto che i dati personali e sensibili da me forniti con la compilazione del presente modulo di denuncia, sono necessari a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. al fine di procedere efficacemente alla gestione e alla liquidazione del sinistro. Sono altresì informato del fatto che rimangono per il resto invariate le indicazioni contenute nella citata informativa ed in particolare quanto ivi riportato in merito alle modalità di trattamento, al titolare e al responsabile dello stesso e ai diritti a me riconosciuti dal D.Igs. sopra citato. Con la sottoscrizione che segue, esprimo il libero consenso al trattamento dei dati personali e sensibili da me forniti, da parte della Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., alla loro comunicazione ai soggetti ivi individuati e ai conseguenti trattamenti da questi ultimi effettuati, in ogni caso ai soli fini di liquidare il sinistro a me occorso. Data.../.../... Firma... Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Sede Legale, Direzione Generale e Uffici Amministrativi: Corso Giulio Cesare Torino Uffici Amministrativi: Viale Stelvio 55/ Milano Capitale Sociale Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino Socio unico: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Iscritta all Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al N Appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al N. 28 Società del gruppo

10 Sezione 1 - Dati dell Assicurato 2 di 4 Cognome... Nome.... Domicilio Comune C.A.P.... Prov.. Telefono Data di nascita.../.../... Cod. Fiscale La presente denuncia si riferisce a sinistro a seguito di INFORTUNIO MALATTIA, avvenuto/a il.../.../... In caso di infortunio, descriverne la causa: Periodo per il quale viene presentata denuncia per infortunio/malattia: dal.../.../... al.../.../... Professione:.... Lavora ininterrottamente dal: Nel caso non svolga alcuna attività lavorativa, La preghiamo di indicare il Suo stato.... Sezione 2 - Dichiarazione dell Assicurato Io Sottoscritto dichiaro: 1) che al momento del sinistro non svolgevo l attività professionale di acrobata trapezista, artista controfigura, aviazione civile(membro equipaggio traffico regolare, pilota elicottero privato, pilota traffico aereo regolare), chimico o fisico nel campo dell energia nucleare o della fabbricazione degli esplosivi, collaudatore di auto o motoveicoli dipendente da case automobilistiche e/o motociclistiche, guida alpina, addetto delle Forze armate(artificieri, imbarcati su sottomarini, paracadutisti, piloti di mezzi aerei, unità speciali), operaio a contatto con materiale esplosivo o venefico, operaio di aziende petrolifere su piattaforme in mare, operaio di cementifici, operaio di impianti di energia nucleare, sommozzatore o palombaro, speleologo, titolare o dipendente con lavoro manuale(in cava con uso di esplodenti, in cantieri edili o in cantieri di sistemazione idraulica entrambi collati in galleria, pozzi e simili o che utilizzino esplodenti, in miniera); 2) che le informazioni da me fornite corrispondano al vero; 3) di sciogliere dal riserbo i medici curanti al fine di consentire alla Società di adempiere agli obblighi contrattuali relativamente alla presente denuncia di sinistro. Data.../.../... Firma... Modulo di Denuncia di Sinistro per Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o da Malattia

11 3 di 4 QUESTIONARIO PER IL MEDICO CURANTE 1) Generalità del paziente (Cognome, Nome e data di nascita) 2) Numero tessera del Servizio Sanitario Nazionale... 3) Da quanto tempo ha in cura il paziente? N anni. 4) l evento per cui è richiesta della garanzia: Infortunio 5) Specicare la lesioni riportate nell infortunio 6) Quando fu posta la diagnosi per la mala si è l infortunio?... 7) L evento ha determinato un periodo di ricovero? Se si, la preghiamo di indicare la data di ingresso e la data di dimissioni 8) Inoltre la preghiamo di compilare la sezione soostante indicando tue le patologie di cui ha erto l assicurato anche se non correlate alla causa di inabilità temporanea totale: DATA (GGAAAA) DIAGNOSI CAUSA DURATA MALATTIAATTAMENTO EVENTUALI RICOVERI (dove ed in quali date) 9) Può stabilirsi un nesso di casualità tra l evento e le condizioni patologiche? Sì No In caso ervo quali?... 10) Si No... In caso aermavo, data dalla quale il paziente è in grado di riprendere la normale lavorava Indirizzo dello studio: Telefono: Data Firma Timbro del Medico Modulo di Denuncia di Sinistro per Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o da Malattia

12 4 di 4 INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Informativa aggiornata al 01 gennaio 2013) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice ) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (di seguito anche le Società ) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, La informa circa l utilizzo dei dati personali e sensibili che La riguardano, forniti con la compilazione del Questionario per il medico curante cui la presente informativa è allegata ovvero successivamente in sede di contatto con la Società. 1. FINALITÀ DI TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI I Suoi dati personali sono trattati nell ambito della normale attività della Società secondo le seguenti finalità: a) finalità amministrative, strettamente connesse e strumentali alla valutazione della condizione clinica del suo paziente ( Assicurato ) al fine di procedere alla liquidazione della polizza a favore del beneficiario designato; b) finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo. Fatto salvo il caso in cui il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio in quanto richiesto da specifiche normative, lo stesso deve considerarsi sempre facoltativo, sebbene necessario per la gestione amministrativa della polizza. Senza i Suoi dati potremmo non essere in grado di procedere al pagamento della prestazione assicurativa a favore dell Assicurato. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei Suoi dati personali è previsto mediante: la raccolta dei medesimi; la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici; l organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici. la comunicazione ad altri soggetti incaricati dalla Società (vedi punto 3); la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Il trattamento viene effettuato dal Titolare per il tramite degli incaricati del trattamento nel rispetto: (i) delle indicazioni fornite dal Responsabile al trattamento dei dati personali, (ii) della normativa interna in materia di protezione dei dati personali. 3. COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO DEI DATI Per il perseguimento delle finalità di cui al punto 1 può essere necessario comunicare i Suoi dati personali oltre che a società del gruppo di appartenenza (soprattutto in considerazione dell accentramento di alcune attività all interno del gruppo quali servizi informatici, controllo aziendale, spedizioni ecc.), anche ad altri soggetti nei cui confronti la comunicazione dei dati è obbligatoria quali, a titolo esemplificativo: Ministero dello Sviluppo Economico-Anagrafe Tributaria, Magistratura, Forze dell Ordine, UIF (Unità di Informazione Finanziaria) istituita presso la Banca d Italia. Tali soggetti svolgono la funzione di responsabile esterno del trattamento oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Inoltre, per le finalità di cui al punto 1 Le precisiamo che, quali Responsabili o Incaricati del trattamento, possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 4. DIRITTI DELL INTERESSATO PREVISTI DALL ART. 7 DEL CODICE La informiamo, infine, che l art. 7 del Codice conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti. Tra l altro, l Interessato ha diritto di ottenere dal Titolare del trattamento: - la conferma circa l esistenza o no dei dati che Lo riguardano, anche se non ancora registrati, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile; - di conoscere l origine dei dati nonché le finalità, modalità e logica su cui si basa il trattamento; - l indicazione degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili, nonché dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati. L Interessato ha diritto di opporsi: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati che Lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che Lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 5.TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Giulio Cesare, 268 c.a.p Per ulteriori informazioni e per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice, Lei può rivolgersi ad Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., in persona del Responsabile Area Sviluppo Prodotti e Gestione Portafoglio, pro tempore, nella sua qualità di responsabile del trattamento e domiciliato per le funzioni presso la sede legale. L elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali effettuato da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. è a disposizione degli Interessati anche presso la sede legale della Società oppure contattando l Assistenza Clienti al numero Modulo di Denuncia di Sinistro per Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o da Malattia

13 AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO TERRITORIALE DI TORINO 4 1 di 2 Modulo di Denuncia di Sinistro per Disoccupazione Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: POLIZZA PROTEGGIPRESTITO Gentile Assicurato/a, per consentire una più rapida valutazione del danno da Lei subito, La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello seguendo attentamente le istruzioni qui di seguito riportate, e di inviarlo entro 60 giorni dalla data di accadimento del sinistro tramite raccomandata A.R., unitamente all altra documentazione richiesta, a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Servizio Sinistri Unit CPI Viale Stelvio, 55/ Milano Per ogni informazione a Lei necessaria, La preghiamo di telefonare al Numero , operativo dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 alle ore 19:00. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1. Nel caso di denuncia di sinistro: Compilare tutte le sezioni del presente modulo Allegare copia del modulo di adesione alla polizza collettiva; Allegare lettera di assunzione; Allegare copia lettera di licenziamento, con indicazione della motivazione dello stesso; Allegare certificato attestante l avvenuta iscrizione nelle liste di disoccupazione presso il Centro per l impiego competente: Allegare originale di Scheda Anagrafi co-professionale rilasciata dal competente Centro per l impiego, o documento equipollente sottoscritto in originale dal competente Centro per l impiego recante lo storico occupazionale e l anzianità di disoccupazione; Allegare copia dell ultima busta paga percepita; Allegare copia della carta d identità o altro documento valido attestante la data di nascita; Allegare le informazioni sul finanziamento come da apposito modulo allegato e il piano di ammortamento; Per il caso di Cassa Integrazione Guadagni Straordinaria (C.I.G.S), allegare la dichiarazione del datore di lavoro, attestante la durata del periodo di C.I.G.S e copia dell autorizzazione degli Enti preposti; Per il caso di Cassa Integrazione Guadagni Straordinaria (C.I.G.S), allegare copia delle buste paga percepite durante il periodo di C.I.G.S; Per il caso di Mobilità, allegare la relativa dichiarazione, rilasciata dal competente Centro per l impiego. 2. Nel caso di continuazione di un sinistro già denunciato: Compilare solamente la sezione 1, la sezione 2 del modulo di denuncia di sinistro; Allegare originale di Scheda Anagrafi co-professionale rilasciata dal competente Centro per l impiego, o documento equipollente sottoscritto in originale dal competente Centro per l impiego recante lo storico occupazionale e l anzianità di disoccupazione; Per il caso di Mobilità, allegare la relativa dichiarazione, rilasciata dal competente Centro per l impiego; Per il caso di Cassa Integrazione Guadagni Straordinaria (C.I.G.S), allegare copia delle buste paga percepite durante il periodo di C.I.G.S. La Società si riserva la facoltà di richiedere ogni ulteriore documento ritenuto utile ai fini della gestione del sinistro. AI SENSI DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 NON SONO RITENUTI VALIDI DOCUMENTI PRODOTTI CON AUTOCERTIFICAZIONE D.lgs. n. 196/ CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Dato atto che, al momento della sottoscrizione della dichiarazione di adesione alla POLIZZA PROTEGGIPRESTITO, in qualità di assicurato, la Società Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. mi ha reso l informativa ai sensi dell art. 13 e mi ha altresì richiesto il consenso ai sensi e per gli effetti dei successivi artt. 23, 26, 43, del D.Igs. sopra citato, con la presente io sottoscritt dichiaro di essere informato/a del fatto che i dati personali e sensibili da me forniti con la compilazione del presente modulo di denuncia, sono necessari a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. al fine di procedere efficacemente alla gestione e alla liquidazione del sinistro. Sono altresì informato del fatto che rimangono per il resto invariate le indicazioni contenute nella citata informativa ed in particolare quanto ivi riportato in merito alle modalità di trattamento, al titolare e al responsabile dello stesso e ai diritti a me riconosciuti dal D.Igs. sopra citato. Con la sottoscrizione che segue, esprimo il libero consenso al trattamento dei dati personali e sensibili da me forniti, da parte della Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., alla loro comunicazione ai soggetti ivi individuati e ai conseguenti trattamenti da questi ultimi effettuati, in ogni caso ai soli fini di liquidare il sinistro a me occorso. Data.../.../... Firma... Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Sede Legale, Direzione Generale e Uffici Amministrativi: Corso Giulio Cesare Torino Uffici Amministrativi: Viale Stelvio 55/ Milano Capitale Sociale Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino Socio unico: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Iscritta all Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al N Appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al N. 28 Società del gruppo

14 Sezione 1 - Dati dell Assicurato 2 di 2 Cognome... Nome.... Domicilio Comune C.A.P.... Prov.. Telefono Data di nascita.../.../... Cod. Fiscale IBAN (da compilare solo per le polizze con data decorrenza dal 8/11/2010) La presente denuncia si riferisce a sinistro a seguito di DISOCCUPAZIONE, avvenuta il.../.../... C.I.G.S.: Periodo per il quale viene presentata la denuncia: dal.../.../... al.../.../... Esistono legami di parentela con il datore di lavoro? Sì No Se si, quali? Svolge attività lavorative in qualità di socio lavoratore di cooperativa? Sì No Sezione 2 - Dichiarazione dell Assicurato lo Sottoscritto dichiaro: di non svolgere alcuna attività lavorativa retribuita. Dichiaro di sciogliere da ogni riserbo il datore di lavoro al fine di consentire alla Società di adempiere agli obblighi contrattuali relativamente alla presente denuncia di sinistro. Dichiaro che le informazioni da me fornite corrispondano al vero. Data.../.../... Firma... Modulo di Denuncia di Sinistro per Disoccupazione

15 AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO TERRITORIALE DI TORINO 4 1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Malattia Grave Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: POLIZZA PROTEGGIPRESTITO Gentile Assicurato/a, per consentire una più rapida valutazione del danno da Lei subito, La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello seguendo attentamente le istruzioni qui di seguito riportate, e di inviarlo entro 60 giorni dalla data di accadimento del Sinistro tramite raccomandata A.R., unitamente all altra documentazione richiesta, a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Servizio Sinistri Unit CPI Viale Stelvio, 55/ Milano Per ogni informazione a Lei necessaria, La preghiamo di telefonare al Numero , operativo dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 alle ore 19:00. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Compilare tutte le sezioni del presente modulo Allegare copia del modulo di adesione alla polizza collettiva; Accertarsi che il proprio medico compili il questionario allegato in grafia leggibile e completo in tutte le sue parti; Allegare copia della carta d identità o altro documento valido attestante la data di nascita; Allegare documentazione sanitaria (certificazione del pronto soccorso, eventuale copia integrale e conforme all originale della cartella clinica, esiti esami strumentali e/o di laboratorio e ulteriore documentazione medica); Allegare le informazioni sul finanziamento come da apposito modulo allegato e il piano di ammortamento. La Società si riserva la facoltà di richiedere ogni ulteriore documento ritenuto utile ai fini della gestione del sinistro. AI SENSI DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 NON SONO RITENUTI VALIDI DOCUMENTI PRODOTTI CON AUTOCERTIFICAZIONE D.lgs. n. 196/ CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Dato atto che, al momento della sottoscrizione della dichiarazione di adesione alla POLIZZA PROTEGGIPRESTITO, in qualità di assicurato, la Società Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. mi ha reso l informativa ai sensi dell art. 13 e mi ha altresì richiesto il consenso ai sensi e per gli effetti dei successivi artt. 23, 26, 43, del D.Igs. sopra citato, con la presente io sottoscritt dichiaro di essere informato/a del fatto che i dati personali e sensibili da me forniti con la compilazione del presente modulo di denuncia, sono necessari a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. al fine di procedere efficacemente alla gestione e alla liquidazione del sinistro. Sono altresì informato del fatto che rimangono per il resto invariate le indicazioni contenute nella citata informativa ed in particolare quanto ivi riportato in merito alle modalità di trattamento, al titolare e al responsabile dello stesso e ai diritti a me riconosciuti dal D.Igs. sopra citato. Con la sottoscrizione che segue, esprimo il libero consenso al trattamento dei dati personali e sensibili da me forniti, da parte della Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., alla loro comunicazione ai soggetti ivi individuati e ai conseguenti trattamenti da questi ultimi effettuati, in ogni caso ai soli fini di liquidare il sinistro a me occorso. Data.../.../... Firma... Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Sede Legale, Direzione Generale e Uffici Amministrativi: Corso Giulio Cesare Torino Uffici Amministrativi: Viale Stelvio 55/ Milano Capitale Sociale Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino Socio unico: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Iscritta all Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al N Appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al N. 28 Società del gruppo

16 Sezione 1 - Dati dell Assicurato 2 di 4 Cognome... Nome.... Domicilio Comune C.A.P.... Prov.. Telefono Data di nascita.../.../... Cod. Fiscale La presente denuncia si riferisce a sinistro a seguito di Malattia Grave, avvenuto/a il.../.../... Descriverne la causa: Professione (specificare se si tratta di pubblico impiego ):.... Lavora ininterrottamente dal: Nel caso non svolga alcuna attività lavorativa, La preghiamo di indicare il Suo stato: Data.../.../... Firma... Sezione 2 - Dichiarazione dell Assicurato Io Sottoscritto dichiaro: 1) che al momento del sinistro non svolgevo l attività professionale di acrobata trapezista, artista controfigura, aviazione civile(membro equipaggio traffico regolare, pilota elicottero privato, pilota traffico aereo regolare), chimico o fisico nel campo dell energia nucleare o della fabbricazione degli esplosivi, collaudatore di auto o motoveicoli dipendente da case automobilistiche e/o motociclistiche, guida alpina, addetto delle Forze armate(artificieri, imbarcati su sottomarini, paracadutisti, piloti di mezzi aerei, unità speciali), operaio a contatto con materiale esplosivo o venefico, operaio di aziende petrolifere su piattaforme in mare, operaio di cementifici, operaio di impianti di energia nucleare, sommozzatore o palombaro, speleologo, titolare o dipendente con lavoro manuale(in cava con uso di esplodenti, in cantieri edili o in cantieri di sistemazione idraulica entrambi collati in galleria, pozzi e simili o che utilizzino esplodenti, in miniera); 2) che le informazioni da me fornite corrispondano al vero; 3) di sciogliere dal riserbo i medici curanti al fine di consentire alla Società di adempiere agli obblighi contrattuali relativamente alla presente denuncia di sinistro. Data.../.../... Firma... Modulo di Denuncia di Sinistro per Malattia Grave

17 3 di 4 QUESTIONARIO PER IL MEDICO CURANTE 1) Generalità del paziente (Cognome, Nome e data di nascita) 2) Numero tessera del Servizio Sanitario Nazionale... 3) Da quanto tempo ha in cura il paziente? N anni. 4) Specicare la malaa. 5) Quando si è vercata la malaa?... 6) La ha determinato un periodo di ricovero? Se si, la preghiamo di indicare la data di ingresso e la data di dimissioni 7) Inoltre la preghiamo di compilare la sezione soostante indicando tue le patologie di cui ha erto l assicurato anche se non correlate alla grave: DATA (GG/MM/AAAA) DIAGNOSI CAUSA DURATA MALATTIA/TRATTAMENTO EVENTUALI RICOVERI (dove ed in quali date) 8) Può stabilirsi un nesso di casualità tra l evento e le condizioni patologiche? Sì No In caso ervo quali?... 9) Si No / /... In caso aermavo, data dalla quale il paziente è in grado di riprendere la normale lavorava.. Indirizzo dello studio: Telefono: Data Firma Timbro del Medico Modulo di Denuncia di Sinistro per Malattia Grave

18 4 di 4 INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Informativa aggiornata al 01 gennaio 2013) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice ) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (di seguito anche le Società ) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, La informa circa l utilizzo dei dati personali e sensibili che La riguardano, forniti con la compilazione del Questionario per il medico curante cui la presente informativa è allegata ovvero successivamente in sede di contatto con la Società. 1. FINALITÀ DI TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI I Suoi dati personali sono trattati nell ambito della normale attività della Società secondo le seguenti finalità: a) finalità amministrative, strettamente connesse e strumentali alla valutazione della condizione clinica del suo paziente ( Assicurato ) al fine di procedere alla liquidazione della polizza a favore del beneficiario designato; b) finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo. Fatto salvo il caso in cui il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio in quanto richiesto da specifiche normative, lo stesso deve considerarsi sempre facoltativo, sebbene necessario per la gestione amministrativa della polizza. Senza i Suoi dati potremmo non essere in grado di procedere al pagamento della prestazione assicurativa a favore dell Assicurato. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei Suoi dati personali è previsto mediante: la raccolta dei medesimi; la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici; l organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici. la comunicazione ad altri soggetti incaricati dalla Società (vedi punto 3); la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Il trattamento viene effettuato dal Titolare per il tramite degli incaricati del trattamento nel rispetto: (i) delle indicazioni fornite dal Responsabile al trattamento dei dati personali, (ii) della normativa interna in materia di protezione dei dati personali. 3. COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO DEI DATI Per il perseguimento delle finalità di cui al punto 1 può essere necessario comunicare i Suoi dati personali oltre che a società del gruppo di appartenenza (soprattutto in considerazione dell accentramento di alcune attività all interno del gruppo quali servizi informatici, controllo aziendale, spedizioni ecc.), anche ad altri soggetti nei cui confronti la comunicazione dei dati è obbligatoria quali, a titolo esemplificativo: Ministero dello Sviluppo Economico-Anagrafe Tributaria, Magistratura, Forze dell Ordine, UIF (Unità di Informazione Finanziaria) istituita presso la Banca d Italia. Tali soggetti svolgono la funzione di responsabile esterno del trattamento oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Inoltre, per le finalità di cui al punto 1 Le precisiamo che, quali Responsabili o Incaricati del trattamento, possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 4. DIRITTI DELL INTERESSATO PREVISTI DALL ART. 7 DEL CODICE La informiamo, infine, che l art. 7 del Codice conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti. Tra l altro, l Interessato ha diritto di ottenere dal Titolare del trattamento: - la conferma circa l esistenza o no dei dati che Lo riguardano, anche se non ancora registrati, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile; - di conoscere l origine dei dati nonché le finalità, modalità e logica su cui si basa il trattamento; - l indicazione degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili, nonché dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati. L Interessato ha diritto di opporsi: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati che Lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che Lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 5.TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Giulio Cesare, 268 c.a.p Per ulteriori informazioni e per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice, Lei può rivolgersi ad Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., in persona del Responsabile Area Sviluppo Prodotti e Gestione Portafoglio, pro tempore, nella sua qualità di responsabile del trattamento e domiciliato per le funzioni presso la sede legale. L elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali effettuato da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. è a disposizione degli Interessati anche presso la sede legale della Società oppure contattando l Assistenza Clienti al numero Modulo di Denuncia di Sinistro per Malattia Grave

19 (Informazioni sul fi nanziamento) Oggetto: denuncia di sinistro/richiesta informazioni Spett. le Banca. appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo FILIALE DI. Con la presente il/la sottoscritto/a...titolare del fi nanziamento n... richiede le seguenti informazioni relative allo stesso: 1 di 1 importo erogato durata finanziamento tipo tasso debito residuo in linea capitale al././. (data del sinistro), (data) importo rata periodicità rata conto di riferimento piano di ammortamento (solo per i finanziamenti a tasso fisso) (il richiedente) Il/La sottoscritto/a autorizza a consegnare al Sig., nato a. il.., residente a le suddette informazioni, (il richiedente) Preso atto dell informativa fornitagli dalla Banca distributrice del prodotto il sottoscritto presta consenso alla trasmissione di ogni eventuale ulteriore rettifica e/o aggiornamento dei sopraesposti dati relativi al suddetto finanziamento per la gestione del sinistro e la liquidazione del relativo indennizzo., (data) (il richiedente) Egr. Sig. / Gentile Sig.ra.. Oggetto: Polizza ProteggiPrestito informazioni sul finanziamento In risposta alla Sua specifica richiesta relativa al finanziamento n. a Lei intestato forniamo le seguenti informazioni: - importo erogato: Euro - durata finanziamento dal / /.. al./../.. - importo rata: Euro - tasso: fisso variabile - periodicità rata: mensile - debito residuo in linea capitale al././. (data del sinistro): Euro - conto di riferimento (IBAN):. ed (barrare se allegato) alleghiamo copia del relativo piano di ammortamento. Con l occasione porgiamo cordiali saluti, (data) Timbro e Firma della Banca FILIALE DI.. Rif. contatti: Tel../ ; Fax / Nominativo La presente dichiarazione deve essere sempre compilata in caso di denuncia di sinistro e allegata alla stessa.