Timbro di protocollo Pratica SUAP N DATA

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1 Mod. SCIA lavanderia self - service Allo Sportello Unico Attività Produttive in Forma Associata - XIV Comunità Montana Valle di Comino SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ DI LAVANDERIA SELF SERVICE AI SENSI DELL ART. 79 DEL D.LGS 59/2010 DELLA LEGGE 84/2006 E CON LE MODALITÀ DI CUI ALL ART. 19 DELLA LEGGE 241/90 Timbro di protocollo Pratica SUAP N DATA Avvertenze: la SCIA è il titolo abilitante all esercizio dell attività segnalata, pertanto deve essere presentata in modo completo e compilata in tutte le sue parti, altrimenti non è valida. Qualora vi siano difficoltà nella compilazione, vi ricordiamo che il personale dello Sportello Unico Attività Produttive è a Vostra disposizione. Il sottoscritto Data di nascita Sesso M F Luogo di nascita Prov. Stato Residenza Prov Via Tel. Cell. /PEC In qualità di Titolare dell omonima ditta individuale sotto indicata indicata Legale rappresentante della società sotto Denominazione della ditta individuale/ Ragione Sociale Codice fiscale P.I con sede nel di Prov. Via, Piazza, ecc. N. Numero d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di PEC Tel. Cell. Fax ai sensi dell art. 79 del D.Lgs 59/2010, della legge 84/2006 e con le modalità di cui all art. 19 della Legge 241/90, SEGNALA a far data dal l inizio dell attività di: lavanderia self service, pertanto non è prevista alcuna attività professionale di tintolavanderia lavanderia self service con servizio di stireria e che pertanto è previsto il requisito professionale di cui all art. 2.2 Legge 84/2006 a seguito di: Apertura (Sezione A) Apertura per subingresso (sezione B) Trasferimento di sede (sezioni C) Codice ATECO dell attività prevalente codice ATECO delle attività secondarie SEZIONE A - apertura nuovo esercizio - Indirizzo dell esercizio Via/Piazza n civico Categoria dati catastali foglio n. mappale subalterno lavanderia self service mq stireria mq stireria self service mq. aree adibita ad altri usi mq. superficie totale dell'esercizio mq a carattere permanente a carattere stagionale dal al Segnalazione Certificata attività di lavanderia self - service art. 79 D.lgvo 59/2009 e art. 19 della L. 241/1990 Pagina 1 di 6

2 SEZIONE B - subentro - Indirizzo dell esercizio Via/Piazza n civico Categoria dati catastali foglio n. mappale subalterno a carattere permanente a carattere stagionale dal al Subentrerà all impresa o nome e denominazione sociale /Partita IVA Autorizzazione n Comunicazione pratica N DIA/SCIA pratica N Motivo del subentro: cessione d azienda affittanza d azienda donazione d azienda fusione fallimento successione ereditaria Costituzione di società con conferimento altro (specificare) Estremi dell atto tra vivi (si rammenta che a norma dell art Codice Civile i contratti di trasferimento di proprietà o gestione, di un azienda commerciale sono stipulati presso un notaio). Atto rep. N. del redatto da notaio con ufficio in registrato a n e con decorrenza dal Estremi della successione ereditaria data di decesso del titolare data di presentazione denuncia successione data di apertura del testamento Eredi o legatari: Luogo di nascita data di nascita SEZIONE C - trasferimento di sede - Indirizzo dell esercizio che subirà le variazioni Via/Piazza n civico Categoria dati catastali foglio n. mappale subalterno a carattere permanente a carattere stagionale dal al l esercizio sopra specificato sarà trasferito nel locale sito in prov. Via/piazza n Categoria foglio n. mappale n. subalterno n. lavanderia self service mq stireria mq stireria self service mq. aree adibita ad altri usi mq. superficie totale dell'esercizio mq a carattere permanente a carattere stagionale dal al SEZIONE D - Requisiti professionali ex art. 2 comma 2 Legge 84/2006 di svolgere attività di lavanderia self service per la quale non è richiesto il requisito professionale di cui all'art. 2 comma 2 della Legge 22 febbraio 2006, n. 84 che sono previsti servizi rientranti nell attività di tintolavanderia e di essere pertanto in possesso di almeno uno dei sottoelencati requisiti professionali abilitanti all'esercizio dell'attività, ai sensi dell'art. 2 comma 2 della Legge 22 febbraio 2006, n. 84 (allegare documentazione): Corso di qualificazione tecnico-professionale attestato da effettuato nell anno Segnalazione Certificata attività di lavanderia self - service art. 79 D.lgvo 59/2009 e art. 19 della L. 241/1990 Pagina 2 di 6

3 della durata di ore presso sede di Attestato di qualifica professionale, rilasciato da con sede in in data - periodo di inserimento della durata di almeno un anno presso con sede in dal al Diploma di maturità tecnica o professionale o di livello post-secondario o universitario, in materie inerente l attività, rilasciato da con sede in in data oggetto del corso Periodo di inserimento presso imprese del settore non inferiore a: Un anno, se preceduto dallo svolgimento di un rapporto di apprendistato della durata prevista dalla contrattazione collettiva: Apprendistato presso periodo dal al Inserimento presso periodo dal al Due anni in qualità di: titolare di socio partecipante al lavoro, regolarmente iscritto all INPS collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al presso con sede in Tre anni non consecutivi, ma comunque nell arco di cinque anni, in qualità di dipendente: - dal al Presso con sede in - dal al Presso con sede in che, non essendo in possesso dei requisiti professionali per svolgere i servizi rientranti nell attivita di tintolavanderia, incarica il Sig: Data di nascita Sesso M F Luogo di nascita Prov. Stato Residenza Prov Via, Piazza, ecc N Tel cell /pec In possesso dei requisiti sottoelencati, il quale sottoscrive il presente documento per accettazione dell incarico di responsabile tecnico e a tal fine dichiara di essere in possesso del requisito professionale di cui all art. 2 comma 2 della Legge 84/2006. Data, Il preposto (per accettazione) Il responsabile tecnico deve sottoscrivere per accettazione la presente scheda a pena di irricevibilità. Il responsabile tecnico deve inoltre compilare il quadro di autocertificazione denominato quadro A. Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati per tale scopo. Inoltre Il sottoscritto Consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 nonché del fatto che quanto dichiarato potrà essere Segnalazione Certificata attività di lavanderia self - service art. 79 D.lgvo 59/2009 e art. 19 della L. 241/1990 Pagina 3 di 6

4 verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora esistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione, dichiara Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia). di aver rispettato relativamente al locale dell esercizio: i regolamenti di polizia urbana i regolamenti locali di annonaria ed igienico sanitaria i regolamenti edilizi, le norma urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso e che il locale commerciale oggetto della presente istanza è stato dichiarato agibile con atto N del rilasciato da con destinazione d uso Che il locale è regolarmente allacciato alla rete fognante pubblica Che il locale è dotato di un impianto autonomo di smaltimento delle acque reflue autorizzato in data con Atto n da con scadenza Che le acque reflue provenienti dal ciclo produttivo sono acque assimilate ad acque domestiche Che le acque reflue provenienti dal ciclo produttivo sono acque industriali e che pertanto: si è in possesso dell Autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali n del rilasciata da con scadenza Si allega richiesta di Autorizzazione allo scarico di acque industriali Che si è in possesso dell Autorizzazione generale per le emissioni in atmosfera ai sensi dell art. 272 comma 2 D.Lgs 152/2006, rilasciata dalla Provincia di Frosinone con Atto n del Con scadenza Che si allega alla presente richiesta di Autorizzazione Generale per le emissioni in atmosfera ex art. 272 comma 2 D.Lgs 152/2006 Che si allega alla presente richiesta di Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi del D.P.R. 59/2013 Di allegare alla presente relazione tecnica asseverata ed elaborato planimetrico, firmati digitalmente da tecnico abilitato alla professione, relativa al rispetto delle norme igienico sanitarie/sicurezza dei lavoratori. I requisiti morali devono essere posseduti e dichiarati utilizzando il modulo denominato quadro B, da ciascuno dei soggetti indicati all art. 85 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n Va allegata copia di un documento di identità di tutti coloro che sottoscrivono il presente modulo. lì / / IL DICHIARANTE Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati per tale scopo. Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità), altrimenti la firma va apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica Si allegano: o fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento di chi sottoscrive il modello o Documentazione comprovante il possesso del requisito professionale o Relazioni tecniche e Planimetria dei locali datata e firmata digitalmente da tecnico abilitato alla professione, indicante l ubicazione del locale, la destinazione d uso dei singoli vani, le superfici in mq. dei singoli vani e le altezze,. o Attestato versamento diritti istruttoria a favore della XIV Comunità Montana sul CCP Segnalazione Certificata attività di lavanderia self - service art. 79 D.lgvo 59/2009 e art. 19 della L. 241/1990 Pagina 4 di 6

5 Quadro A dichiarazioni dei soggetti indicati all art. 85 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 Solo per le società Soggetto n. 1 Soggetto n. 2 Soggetto n. 3 Soggetto n. 4 Consapevole/i delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 nonché del fatto che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora esistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione DICHIARA/NO Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia) Luogo data L interessato n. 1 L interessato n. 3 L interessato n. 2 L interessato n. 4 Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati per tale scopo. Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità), altrimenti la firma va apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica. Segnalazione Certificata attività di lavanderia self - service art. 79 D.lgvo 59/2009 e art. 19 della L. 241/1990 Pagina 5 di 6

6 Quadro B dichiarazione del preposto dell attività commerciale Il/la sottoscritto/a Data di nascita Sesso M F Luogo di nascita Prov. Stato Residenza Via, Piazza, ecc N Tel cell /pec D I C H I A R A Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia) Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all art 2 comma 2 della Legge 84/2006 (allegare documentazione): Corso di qualificazione tecnico-professionale attestato da effettuato nell anno della durata di ore presso sede di Attestato di qualifica professionale, rilasciato da con sede in in data periodo di inserimento della durata di almeno un anno presso con sede in dal al Diploma di maturità tecnica o professionale o di livello post-secondario o universitario, in materie inerente l attività, rilasciato da con sede in in data oggetto del corso Periodo di inserimento presso imprese del settore non inferiore a: Un anno, se preceduto dallo svolgimento di un rapporto di apprendistato della durata prevista dalla contrattazione collettiva: Apprendistato presso periodo dal al Inserimento presso periodo dal al Due anni in qualità di: titolare di socio partecipante al lavoro, regolarmente iscritto all INPS collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al presso con sede in Tre anni non consecutivi, ma comunque nell arco di cinque anni, in qualità di dipendente: - dal al Presso con sede in - dal al Presso con sede in Prov lì / / IL DICHIARANTE Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati per tale scopo. Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità), altrimenti la firma va apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica Segnalazione Certificata attività di lavanderia self - service art. 79 D.lgvo 59/2009 e art. 19 della L. 241/1990 Pagina 6 di 6